Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-06-01 / 2. szám
92 Szemészet sűrűn műkönnyet. Az általános kezelésük az alapbetegségtől és a posztoperatív időszak lefolyásától függött, egyedi volt. Systemás szteroidkezelést csak két beteg kapott: az egyikük (No. 3) már a PÚK kialakulása előtt, az alapbetegsége (polyarthritis chronica progressiva) miatt eleve szteroidot szedett, később - egy újabb PÚK kialakulása után - ez a kezelés citotoxikus immunszuppresszív terápiával is kiegészült. Egy másik betegnél (No. 4) a transzplantátumnak és környezetének a posztoperatív időszakban kialakult gyulladásos tünetei miatt átmenetileg alkalmaztunk systemásan szteroidot. A varratok eltávolításának időpontja esetenként változott, zömmel több lépésben történt. A késői posztoperatív időszakban (1 ill. 3 évvel a perifériás mini-keratoplastica után - No. 1. és 2.) két betegen extracapsularis cataractaextractióra és hátsócsamok-műlencse beültetésére került sor. A súlyosan égett szemen (No. 5.) - miután számos plasztikai conjunctiva- és szemhéjműtéttel sikerült megfelelő anatómiai helyzetet elérni - a sérülést követően 3 évvel (a közlemény írását megelőző néhány napban) optikai célból végeztünk centrális, 7 mm-es, az előző transzplantátum területét részben érintő keratoplasticát. A követési idő 6-39 hónap közötti, átlagosan 28 hónap volt. Eredmények A szemgolyó anatómiai integritása minden esetben hiánytalan volt a legutolsó ellenőrzéskor. Ezt 8 esetben a perifériás mini-keratoplastica eredményezte, 1 esetben (No. 7) a műtét nem tektonikus célból történt. Abban az esetben azonban (No. 3.), amikor igen súlyos PCP állt a PÚK hátterében, és 8 hónappal az első - sikeres - műtét után ugyanazon a szemen, de egy másik területen alakult ki PÚK, az emiatt végzett újabb műtét transzplantátuma a 3-4. posztoperatív napon „fudrojáns” módon beolvadt, és conjunctivával történő fedése mentette csak meg a szemet. Bár összes esetünkben hiánytalan volt a legutolsó ellenőrzéskor a szemgolyó integritása, néhány szemen átmenetileg vagy tartósan nyugtalanító jeleket figyelhettünk meg. Az eredeti folyamat visszatérése feltételezhető időről időre a 4. számú esetünkben, de szóba jön a transzplantátumellenes immunreakció szerepe is a recidiváló gyulladásos jelek hátterében - konzervatív kezeléssel uralni lehetett 11 hónapon át a helyzetet, azóta a beteget szem elől tévesztettük. Mechanikus ok - néhány varrat időben észre nem vett meglazulása - következményének is tartottuk a 8. sz. esetünkben a transzplantátum körüli ereződést és a transzplantátum egy részében, valamint a környező recipiensben is észlelt kifekélyesedést, erős elvékonyodást; ez a terület azonban a meglazult varratok eltávolítása után behámosodott. A fent már említett 3. számú esetben az alapbetegség progressziója okozta az újabb PÚK kialakulását, az azóta kiterjesztett általános immunszuppresszív kezelés (szteroid mellett citotoxikus szerek is) mellett azonban újabb szemészeti szövődmény nem jelent meg, sőt a másik szemen is már kezdődő PÚK is gyorsan regrediált. Bár a tektonikus célúkat 1 kivételével mind elérték, tiszta csak 6 transzplantátum maradt - 1 transzplantátum finoman dekompenzált, 3 másik pedig elborult. A legutolsó ellenőrzéskor nyert látáséllesség 0,1 alatt volt 2 szemen, 0,4-nél jobb volt 4 szemen, 3 szemen pedig a két érték közötti visusértékeket találtunk. A gyengébb visus hátterében a 3. sz. esetben szürkehályog és a cornea partialis conjunctivával történt fedése, a súlyosan égett szemen (No. 5.) a cornea egészének homálya, illetve az optikai célból egészen frissen kialakult postkeratoplasticás helyzet áll. Két szemen (No. 4., 8.) a transzplantátumban és a körülötte észlelt ereződés, gyulladásos tünetek rontják kismértékben a látásélességet is. A 9. számú esetben pedig a még helyükön lévő, kissé szoros varratok centrumot is érintő húzó hatása gyengíti a látást. A műtétet követő legjobb látásélesség néhány esetben jobb volt a legutolsó látásélességnél (I. táblázat). Az 5. számú eset kivételével - amelyben nem a műtét, hanem az elülső szegment súlyos égése következményének tartjuk a másodlagos glaucomát - sem a korai, sem a késői posztoperatív időszakban nem tapasztaltunk olyan szemnyomás-emelkedést, amely konzervatív kezeléssel ne lett volna normalizálható. Megbeszélés A perifériás cornea számos kórfolyamat predilectiós helye - infekciós és nem infekciós eredetűeké, helyi vagy általános betegségeké egyaránt. Ezek közül leggyakrabban a PÚK, sokkal ritkábban bizonyos degeneratív betegségek okoznak súlyos terápiás nehézséget és hozhatnak létre olyan helyzetet, amelyben legvégső eszközként, tektonikus célból keratoplasticára lehet szükség. Más esetekben sérülés okozta cornealis szövethiány okozhat hasonló problémát. A szaruhártya perifériás részeinek szövethiánnyal járó fenyegető vagy bekövetkezett perforációja esetén alapvetően három megoldás jön szóba. Egyes esetekben a conjunctivával történő fedés eredményes lehet, de nem feltétlenül adja meg azt a támasztékot, amire szükség lenne és ritkán oldja meg tartósan a problémát. Egy kisméretű descemetokele, vagy mély fekély mikroperforációja esetén cianoakrilát szövetragasztó3'7'19 alkalmazása válthatja esetleg ki a keratoplasticát, bár hatása sokszor csak átmeneti. Végül a harmadik eszköz a lamelláris vagy - kiterjedtebb fekély esetében - a perforáló keratoplastica vagy ezek kombinációja.2'4'5'6'"12131418 Terápiás célból kontaktlencsét alkalmazni amúgy is korlátozott indikácóval, szoros kontroll mellett szabad csak, Descemetocele vagy perforált szaruhártyafekély esetében910 pedig önmagában nem jelent végső megoldást - sőt akár az is előfordulhat, hogy egy mély fekély kontaktlencse alatti perforációját nem veszik azonnal észre. Bár leggyakrabban a gyulladásos vagy traumás eredetű elváltozások jelentenek olyan problémát a szaruhártya perifériáján, amely miatt keratoplastica válhat szükségessé, más eredetű perifériás elváltozások - köztük elfajulások, daganatok - miatt is rákényszerülhetünk szaruhártya-átültetésre - perforálóra vagy lamellárisra.814’17’18 Kerényi Ágnes
