Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-03-01 / 1. szám
Szemészet embolisatio következménye lehet a nagyvérkör vénás rendszeréből (nyitott foramen ovale). Előfordulhat továbbá koleszterinembőlus is. Beszámoltak már iatrogen eredetű arteria centralis retinae embóliáról is.2 Szilvássy és munkatársa tanulmányában az arteria centralis retinae elzáródásainak leggyakoribb okaként (43 beteg) a nyaki carotisok atheromás elváltozásait találta.19 Imre és munkatársai felhívták a figyelmet a carotis keringés zavarok eseteiben gyakran előforduló arteria centralis retinae occlusiora.13 Follmann és munkatársai az ophthalmodynamographia és az ophthalmodynamometria jelentőségét hangsúlyozták aortaív és subclavian steal szindrómában.10 Az arteria centralis retinae occlusiójának diagnózisa a szemész számára a látott szemfenéki kép és az anamnézis alapján nem okoz különösebb nehézséget. Sokkal nehezebb a szem egyéb artériás rendszerében létrejött elzáródás diagnosztizálása. Ebben segítségünkre lehet az angiographia, a transcranialis Doppler-szonográfia,1,3,4 a színkódolt Doppler ultrahangvizsgálat5,6 és a CT. A szív gyakran szerepel emboliaforrásként szisztémás embolisatiókor. A kardiológiai betegségek közül a transthoracalis echocardiographia (TTE) és a transoesophagealis echocardiographia (TEE) segítségével biztos, valószínű és lehetséges emboliaforrások deríthetők fel.18 Felosztásunkban a Khandheria által javasolt beosztást követtük.14 Biztos emboliaforrásként a myxomák és egyéb cardialis tumorok, vegetációk és intracardialis thrombusok szerepelnek. Valószínű emboliaforrások a nyitott foramen ovale, az intracardialis shuntök, az aorta scleroticus plakkjai és a pitvari septum aneurysmája. Lehetséges emboliaforrások a mitralis prolapsus, illetve a spontán echokontraszt jelenség. Angiológiai betegségek közül az aorta ascendens és -ív, valamint a carotisok atherosclerosisa szerepel. Sectiós adatok szerint a fatalis kimenetelű stroke-ok kb. felét embolus okozza.15 Ischaemiás stroke-ok eseteiben 15-20%-ban található cardiogen embolia. Balázs és munkatársai 207 ischaemiás szembeteget vizsgáltak meg transcranialis Doppler-szonográfiával, azzal a céllal, hogy a szem vérellátási zavarainak hátterét tisztázzák. Arteria centralis retinae occlusiv betegségében az emboliaforrás kimutatására vonatkozó átfogó tanulmányt az általunk hozzáférhető hazai és külföldi irodalomban nem találtunk, csak esettanulmányokat. Vizsgálataink célja volt az arteria centralis retinae occlusiv megbetegedésében szenvedő betegeknél a biztos, valószínű és lehetséges emboliaforrás felderítése transoesophagealis echocardiographia segítségével, valamint a carotis Doppler-sonographiás vizsgálatával. Ebben a vonatkozásban a TTE találati biztonsága jóval kisebb, egyrészt a technikai faktorok (obesitas, mellkasdeformitások) miatt, másrészt bizonyos struktúrák a TTE számára optimális esetben sem vizsgálhatóak jól (bal pitvari fülese, pitvari septum, aorta stb.). Betegek Osztályunkon 1990. január 1-től 1996. január 1-ig 4599 beteget kezeltünk. Közülük 27 beteg 27 szemén volt diagnosztizálható az occlusio arteriae centralis retinae (0,58%). Betegeink közül 11 férfi volt és 7 nő (átlagéletkor: 68 /50-77/ év). Az ellenőrző vizsgálat az emboliás történést követően átlagosan 27 hónappal történt (1-60 hónapig). Módszerek A betegeket levélben kerestük fel. Tájékoztatót kaptak az ellenőrző vizsgálat céljáról és módjáról, majd egy javasolt időpontban kontrollra kértük őket. Részletes általános és szemészeti anamnézist vettünk fel, különös tekintettel az azóta eltelt időszak egyéb vascularis történéseire. A szemészeti kontrollvizsgálatot követően transthoracalis, majd transoesophagealis echocardiographiát végeztünk (Toshiba SSA 270 géppel, 5 MHz transoesophagealis, biplane vizsgálófejjel). A TEE-vizsgálat standard metodika szerint történt:18 a garatfalat Lidocain spray vei lokálisan érzéstelenítettük, majd (szükség esetén i.v. Dormicumot adva) a beteg bal oldalt fekvő helyzetében a vékony, hajlékony eszközt - melynek végén helyezkedik el a kis méretű ultrahangfej - levezettük az oesophagusba. Az ultrahangfejet olyan mélységig juttattuk le, ahol a szív képletei ábrázolódnak. Az ultrahangfej forgatható, mozgatható és a szív az oesophagus felől ábrázolódik. Amennyiben előzőleg nem készült, a carotis Doppler-sonographiás vizsgálatára is sor került, Acuson XP 128-as készülékkel, 7 MHz frekvenciájú lineáris kézifejjel. Eredmények 18 beteg közül 16 esetben arteria centralis retinae törzsocclusiót, 2 esetben ágocclusiót észleltünk. Az emboliás történés és a kórházban való jelentkezés között átlagosan 6,2 nap telt el (24 órától 3 hétig). A terápiát követően az arteria centralis törzsocclusióban 0,1 -nél nagyobb visusjavulást elérnünk nem sikerült. A két ágocclusióban 0,1 és 0,4 visusjavulást tapasztaltunk. Terápiás kezeléseink között erélyes intravénás értágítás, szemnyomáscsökkentés és szteroidadagolás szerepelt. Az ellenőrző vizsgálatra való jelentkezés időpontjában, valamint a távozáskor talált visusértékek között jelentős eltérést nem találtunk. Betegeink között magasabb volt a férfiak aránya (11 férfi és 7 nő), illetve a bal szem megbetegedése dominált (6 jobb szem és 12 bal szem). Eseteinkben társbetegségként hypertonia 61,1%-ban (11 beteg) és diabetes mellitus 16,6%-ban (3 beteg) fordult elő. A carotis Doppler-sonographiás vizsgálata (1. ábra) 8 betegnél (44,4%) volt pozitív. Két betegnél 30%-nál kisebb, 5 betegnél 30%-nál nagyobb lumenszűkületet okozó sclerosis, 1 betegnél pedig subtotalis stenosis igazolódott. A 30% feletti stenosis 3 esetben az arteria carotis communisban, 2 esetben az arteria carotis internában volt mérhető. A 30% alatti stenosis (2 eset) és a subtotalis stenosis (1 eset) az arteria carotis communisból volt kimutatható. A vizsgálat 10 betegnél (55,6%) volt negatív. Transoesophagealis echocardiographiás vizsgálat (2. ábra) 3 betegnél negatív (16,7%), 15 betegnél pedig pozitív (83,3%) volt. Hét beteg esetében csak egy eltérést találtunk, 8 beteg esetében pedig az eltérések együttesen fordultak elő. Biztos emboliaforrást nem találtunk. A cardialis eredetű valószínű emboliaforrások közül a pitvari septum aneurysmája (1 beteg), foramen ovale apertum (1 beteg), a Bódis Ilona
