Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-09-01 / 3. szám
136. évfolyam (1999) 183 8. ábra. a.: A tumor alapján és azon túlmenően is a Tenon-rés kiszélesedett (nyíl). A tumort serosus retinaleválás fedi. A Tenonrés a látóideg mellett is kiszélesedett, felvetvén a tumoros beszűrtséget, b.: mágneses rezonancia-vizsgálat, sagittalis síkú TI súlyozott felvételen a tumor erős jeladású, a chorioideát öntetszerűen infiltrálja egészen a corpus ciliaréig. A tumor alapján a Tenon-rés kiszélesedett, sclerainfiltráció, áttörés nem látható, a n. opticus ép Egy betegünk esete komoly differenciáldiagnosztikai nehézséget okozott, ezért ezt az esetet külön ismertetjük. A 65 éves férfibeteg a bal szemben kialakult ideghártyaleválással került intézetünkbe. Szemészeti szakrendelőben fél éve vizsgálták a bal szem könnyezése és pirossága miatt. Általános anamnézise negatív volt, a beteg egészségesnek tudta magát. Statusa a felvételkor a következő volt: látásélesség jobb oldalon: -1,5 D sph=l,0, bal oldalon: +2,0 Dsph=0,l. A szemnyomás jobb oldalon 16 Hgmm, bal oldalon 6 Hgmm (applanálva). A jobb szem ép. A bal szemben réslámpával eltérés nincs. A szemfenék: ép papilla, IV-IXh-ig retinaleválás, mely alul hólyagosán előemelkedő, redőzött, szakadás nem mutatható ki. A levált retina alatt a hátsó póluson az érárkádon túl terjedően lapos, szürkéssárga megvastagodás, területében a retinában sűrű pigmentszóródás, szélénél orange pigmentáció. A fluoreszcein-angiographia az elváltozást fedő, nagy kiterjedésű serosus retinaleválás miatt érdemben nem volt értékelhető. Ultrahanggal a hátsó póluson és ettől lefelé, valamint temporal felé szélesen elterülő lapos tömött szövet volt megfigyelhető, melyet nagy kiterjedésű serosus retinaleválás kísért. A térimé alapján a chorioidea nem volt kirágott, chorioidea excavatio vagy orbitalis árnyékolás nem volt látható. A tömött szövet belső visszhangjai közepesek, illetve alacsonyak, a belső szerkezet irregularis volt. A papilla mellett lefelé a hátsó fal folytonossága megszakadt és mögötte az orbitában 2,5x3 mm-es, környezeténél echószegényebb terület volt kimutatható (7. a., b. ábra). A CT-vizsgálat az orbita elváltozást tumoros eredetűnek írta le, a daganat áttöréséről nem foglalt állást. A teljes test kivizsgálása során a mellkasfelvételen jobb oldalon az alsó lebeny csúcsszegmentumában hátul cseresznyényi kerek árnyék volt, melyet a pulmonológus metastasisként értékelt. A teljes test kivizsgálása egyebekben negatív volt. Mivel a primer tumor nem volt ismert, a daganat területében látott jelentős fokú pigmentáltság, a sclerán való áttörés és az orbitalis terjedés miatt a chorioideából kiinduló primer malignus melanomát kizárni nem tudtuk, ezért az exenteratio mellett döntöttünk. A szövettani vizsgálat szerint a daganat desmoplasticus reakcióval kísért adenocarcinoma intaocularis orbitalis metastasisa volt, sclerán való áttöréssel és perineuralis infiltrációval (7. c., d., e. ábra). A daganat forrásaként a patológus elsősorban a gastrointestinalis rendszert, a pancreast, illetve a tüdőt jelölte meg, de nem zárta ki az egyéb helyről származó primer tumort sem. A tüdőgyógyásszal történt ismételt konzílium mellkas- CT-vizsgálatot javasolt, melyen a bal főhörgőből kiinduló IV. stádiumú távoli metastasisokat adó adenocarcinoma igazolódott. Megbeszélés Az anamnézisben ismert primer daganat és a típusos klinikai kép esetén a chorioidea metastaticus carcinomájának diagnózisa viszonylag könnyű. Megnehezíti a diagnózist, ha a szemészeti tünetek jelentkezésekor a betegnek nincs tudomása rosszindulatú daganatos elváltozásról. Ekkor sorsdöntő lehet az intraocularis tumor metastaticus jellegének tisztázása, ebben egyik fontos eszközünk az ultrahangvizsgálat. Az ultrahang-diagnosztika történetében 1973-ban Coleman volt az első, aki В-képpel eredményesen tudta differenciálni az intraocularis benignus és malignus tumorokat.4 Ossoinig 1974-ben részletesen leírta a standardizált A-képes jellemzőket,14 és módszerével 95%-os biztonsággal tartotta elkülöníthetőnek a primer chorioidea malignus melanomát a chorioidea carcinoma metastasisaitól. ha a prominenda 1,5 mm-nél nagyobb volt.15 A chorioideában talált áttétes daganat típusosán lapos, széles alapú, lap szerint terjedő szolid térimé a hátsó póluson. Ezzel a jellegzetes képpel eseteink 73%-ában találkoztunk. Domború felszínű, illetve többdomborulatú formákat is leírtak.18 Anyagunkban ezt a formát 2 emlő és 3 tüdő carcinoma-áttét esetén tudtuk kimutatni. Közülük az egyik A- képes belső szerkezete utánozta a chorioidea melanomát. Ezért fontosnak tartjuk, hogy az egész daganatot különböző síkú metszetekben végigpásztázzuk. A melanomára jellemző gomba formát, mely a daganat Bruch-membránon való áttörését jelzi, csak néhány esetben írták le.12 Mi nem észleltük. A CHORIOIDEA CARCINOMA METASTASISAINAK ULTRAHANG-DIAGNOSZTIKÁJÁVAL NYERT TAPASZTALATAINK
