Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
Szemészet Az érzéstelenítés technikája: Betegeink 1 órával a műtét előtt 7,5 mg Dormicumot, ill. az idősebbek I tbl Heminevrint kaptak. 30 perccel a műtét előtt a pupillatágításhoz előzetes diclofenac (Naclof, Voltaren), vagy flurbiprofen (Ocuflur) mellett egy csepp 10%-os phenylephrint (Neosynephrin) és egy csepp 0,5%-os tropicamidot (Mydrum) adtunk, ezután az érzéstelenítést megkezdve becseppentettük az első 3-4 csepp 0,5-os bupivacaint (Marcain), valamint ugyanannyi 1%-os Lidocaint is. Az érzéstelenítőket (aa.) injekciós ampullából szívtuk egy 20 ml-es fecskendőbe és a továbbiakban ebből a keverékből adtunk percenként. Amennyiben 20 perc után a pupillatágulat nem érte el a 7 mm-t, akkor a korábbi pupillatágítók ismétlése mellett 1-1 csepp 4%-os kokain + 0,1%-os adrenalin (Tonogén) adására is sor került. Az izolálás (fóliafelhelyezés) előtt a nem operálandó szembe is adtunk egy csepp Marcaint. Tíz esetben becsukatva a szemet fedő kötést helyeztünk fel,14 132 betegnél nem alkalmaztunk kötést, hanem megmondtuk a betegeknek, hogy nyugodtan pisloghatnak, mert az operált oldalon a szemhéjakat egy megfelelő eszköz folyamatosan nyitott helyzetben tartja (Gimbel7). A műtétet megelőző 5 percben percenként megismételtük a Marcain + Lidocain cseppentését az operálandó szembe. A műtét kezdete után minden tizedik percben újra adtunk néhány cseppet az érzéstelenítők keverékéből. A 147 phacoműtét közül 106 esetben a hydrodissectiót 1%-os Lidocainnal végeztük (Blumenthal2). Kezdetben csak azoknál alkalmaztuk ezt a módszert, akik ugyan nem fájdalomról, de valamilyen szokatlan érzésről számoltak be a sebkészítés alatt, a későbbiekben minden topikus műtét így történt. Ha a beteg a fenti érzéstelenítés ellenére fájdalmat említett, akkor néhány Humacain cseppet is adtunk, összesen 27 esetben. Eredmények A csepp-érzéstelenítésben végzett phacoemulsificatiós cataractaműtétek után 135 betegünk úgy nyilatkozott, nem bánta meg, hogy ezt az érzéstelenítési módszert választotta. Tizenketten „kellemetlen érzésről” panaszkodtak, közülük azonban egyiknél sem volt szükség aneszteziológusi beavatkozásra. A tizenkét esetből három első szemes, kilenc második szemes műtét volt, a 9-ből 5 beteg első szemén panaszmentes topikus phacoműtét történt. Az operációt kellemetlennek érző betegek szinte egybehangzóan azt említették, hogy a szemműtétüket jobb lett volna altatásban végezni, amikor semmiről sem tud a beteg és a műtét után látva ébred fel. A topikus phacoműtétek előtt a visusértékek 0,1-0,6 között (átlag: 0,3) voltak. A korrigált posztoperatív látásélesség a műtét másnapján 0,4-1,1 (átlag: 0,6), 6 héttel a műtét után 0,7-1,2 (átlag: 0,9) volt. Az imponálóan jó korrigált posztoperatív visuseredmények mellett érdemes a kialakult astigmia fokát elemezni, mert ez ugyan az operatőr manuális és műtéti technikájától erősen függ, mégis befolyásolhatja az intraoperativ anesztézia esetleges elégtelenségéből fakadó nehezített műtéti szituáció is. Az általunk végzett topikus phacoműtétek során ilyen hátrányt nem tapasztaltunk. A corneoscleralis műtétek után 6 héttel 1,25-3,75 D (átlag: 2,0) - két beteget kivéve - direkt astigmiát találtunk. A magas értékeket a „tűnél” és a „clear cornea”-ból „hosszabbított” esetekben mértük. A biztosító varrattal befejezett „clear cornea” sebeknél 0,75-2,25 D (átlag: 1,25), a varrat nélküli „clear cornea” és a „tűnél” technikájú behatolásnál gyakorlatilag azonos, 0-0,75 D (átlag: 0,5) volt a posztoperatív torikus cornea-törőerő eltérés. A lencsetok radier szakadása (3 eset) az első 10 cseppérzéstelenítéses phacoműtét alatt keletkezett. Ezután véglegesen elhagytuk a műtét előtti enyhe manuális oculopressiót. Ennek következtében a megfelelően feszesen maradt elülső lencsetokon a capsulorhexis a továbbiakban minden komplikáció nélkül és a megfelelő átmérőben volt elvégezhető kizárólag tűből hajlított cystotommal (113 eset) vagy Utrata csipesszel folytatva, ill. teljes hosszában (34 szem). A csepp-érzéstelenítésben végzett phacoemulsificatióhoz véleményünk szerint nincs szükség hypotonisalásra. A retrobulbaris érzéstelenítés nélkül alkalmazott oculopressiónak igen kedvezőtlen cardialis veszélye is lehet. Az első 50 topikus műtét intraoperativ szakában 7 esetben (3 tervezett corneoscleralis, 2 „tűnél”, 2 „clear cornea”) a sebet megnagyobbítottuk, hogy a phaco-procedura során sérült elülső tok szakadása miatt sulcus-fixált, nagyobb átmérőjű hátsócsarnok-lencsét implantálhassunk. Egy (korai) tervezetten corneoscleralis phacoemulsificatio kapcsán hátsó toksérülés miatt első vitrectomia és elülső csarnoklencse beültetése történt. A korai posztoperatív szakban 13 fíbrines reakciót és 24 kifejezett tyndallisatiót észleltünk. Más említésre méltó nem történt. „One day surgery”-ként 56 műtétet végeztünk, 87 operáció után nem került kötés az operált szemre, közülük negyvenhármán 3 óra múlva hazamentek. Megbeszélés Az angolszász szakirodalomban a csupán csak cseppekkel történő szemészeti érzéstelenítés „topical anesthesia”ként szerepel. A kifejezés magyarítása szó szerinti fordításban helyi érzéstelenítés, de ez a hazai szemorvosi szóhasználatban lényegesen általánosabb jelentéssel bír, mint amit a konkrét tevékenységben jelölni szándékozunk. Lényegében a szemgolyó felszínére adott, cseppekkel történő anesztéziáról van szó, ezért a „felszíni”, ill. „felszínes” érzéstelenítés közelítené meg leginkább az eredeti idegen nyelvű kifejezés jelentését. A dolgozat címeként, elsősorban a „felszínes” (=„nem elég mély”) szó magyar jelentése miatt inkább az egyértelműbb és a tevékenység lényegét is jobban kifejező „csepp-érzéstelenítés” megjelölést alkalmaztuk. Osztályunkon a kórházi „rutin” szóhasználatunkban - nem eléggé elítélhetően - többnyire egyszerűen csak „topikus műtétet” mondunk. A „topikus” csepp-anesztéziával phacoemulsificatiós cataractaműtétekben szerzett tapasztalatait először Fichmann4 ismertette. Maga a phacoemulsificatio Kel man 5 zseniális intuíciója óta fokozatosan vált olyan biztonságos műtéti módszerré, amelyet csupán cseppekkel érzéstelenítve is lehet alkalmazni. Fineib a megfelelően elvégzett capsulorhexis szerepét kiemelten hangsúlyozta közleményeiben
