Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)

1998-12-01 / 4. szám

135. évfolyam (1998) Supplementum

és minden wetlab kurzusán. GrabowЧ И1" a phacotechnika fontos elemeként értékeli a hátulsó tokot teljesen leválasztó hydrodissectiót. Hoffer'2 a sebkészítés helyét, nagyságát és módját összehasonlítva, ezek funkcionális hatásait elemezte. A különféle érettségű magok eltávolításának módszereivel rengetegen foglalkoztak és számos remek praktikus eljárást dolgoztak ki. Nagy létszámú, szakértő közönség előtt topikus anesztéziában végzett sorozat phacoműtét-bemutatót - szatelliten keresztül közvetítve - „live surgery”-ként először Howard Gimbel8 mutatott be, ezzel is bizonyítva a topikus anesztézia megbízhatóságát.

A topikus anesztéziában végzett cataractaműtét több szempontból lényegesen eltér a „hagyományos” (retrobulbaris inj., akinesia) módon érzéstelenített műtétektől. Az operatőr számára talán az a legszokatlanabb, hogy a beteg a műtét alatt szemét akaratlagosan mozgatni tudja és képes pislogni is. Ehhez a helyzethez a műtétet végzőnek alkalmazkodnia kell, ill. az ebből fakadó előnyöket ki is használhatja. A phacoemulsificatio során bimanuális technikával a mozgásra képes bulbus helyzete folyamatosan stabilizálható.

Minden esetben a műtét előtt elmagyarázzuk betegeinknek, hogy a napfényhez hasonló erős fényt fognak észlelni, de ez a műtét rövid ideje alatt nem okoz károsodást, különösen azért, mert amikor nem szükséges a műtét sikeréhez a direkt merőlegesen érkező megvilágítás, akkor a szemben lévő eszközökkel kissé elfordítjuk a szemet, vagy a beteg aktív segítségét is kérve megmondjuk, hogy merre nézzen.

A pislogás a kétkezes phacoműtétet lényegesen nem zavarja. Igen kényes szituáció lehet a capsulorhexis alatt előforduló hirtelen szemmozgatás, vagy egy görcsös pislogási reflex. Eddig ilyen eseményt nem észleltünk.

Az igen kis nyíláson keresztül végzett phacooperáció bármely periódusában - szükség esetén - a retrobulbaris injekció a conjunctiván keresztül műtét közben nyugodtan beadható, valamint az akinesia is elvégezhető, akár a fólián keresztülszúrva is. Nálunk a 147 műtét különböző szakaszaiban 3 alkalommal került erre sor.

Aneszteziológus segítségét az első topikus műtéteink során két ízben vettük igénybe. Ahogy a későbbiekben topikus módszerű anesztéziával egyre több tapasztalatra tettünk szert, úgy - a retrobulbaris injekcióhoz hasonlóan - önállóan végzett, „szemészeti” rutin eljárássá vált osztályunkon a phacoműtétek cseppekkel történő érzéstelenítése. Természetesen a módszer bevezetésekor az aneszteziológus jelenléte, ill. gyors elérhetősége jelentősen növelheti az operatőr műtéti biztonságát.

Különösen kezdetben igen fontos a megfelelő betegek kiválasztása és részletes felvilágosításuk, valamint elengedhetetlen az anesztéziát is tartalmazó műtéti beleegyezés aláíratása.

Nyilvánvaló, hogy süket, nem kooperáló, köhögési rohamra hajlamos (pl. asthmás), rendkívül neurotikus személyeken, vagy a várhatóan sokáig tartó, esetleg komplikációkra hajlamos esetekben a topikus anesztézia végzése nem javasolt.

Rendkívül fontosnak tartjuk, hogy betegeinkkel a műtét előtt, a műtét alatt és a műtét után közvetlenül, valamint az utolsó kontroll során megbeszéljük „a műtéttel kapcsolatos élményeiket és tapasztalataikat”. A csepp-érzéstelenítés során a beteggel folyamatosan fenntartott intenzív és nyugodt verbális kapcsolat egyenértékű a megfelelően alkalmazott gyógyszerekkel.

A szemész operatőrnek a saját lehetőségeit és adottságait figyelembe vevő (műszeres feltételek, beteganyag, felkészültség, tapasztalat, elvárások stb.), az egyedi betegre szabott metódust célszerű választania. Piovella18 szerint a siker akkor biztos, ha az operáló szemorvos meg van győződve arról, hogy az általa választott módszer alkalmazásával érhető el a legjobb eredmény és ezt betegével is el tudja fogadtatni.

Az egynapos sebészet a szemészetben egyre nagyobb teret hódít, de megfelelő, a szakmai kollégiumi állásfoglalás által is rögzített feltételek nélkül jogilag bizonytalan a bulbusmegnyitó műtétek végzése mind csepp-anesztéziában, mind más módszerekkel.

Egyes operatőrök többezres műtéti anyagában a topikus cataractaműtétük 97,5%-os arányról számolnak be (Gimbel7). A csepp-anesztéziában végzett szemészeti műtétek világszerte szélesedő indikációját eredményeink is igazolják.

Kedvező tapasztalataink alapján a szürkehályog-műtétnél javasoljuk a kevésbé megterhelő és a posztoperatív időszakot előnyösen befolyásoló csepp-érzéstelenítési módszer bevezetését, ill. minél szélesebb körű alkalmazását, de csak a szükséges feltételek megléte esetén.

Irodalom

1. Alpár J. J.: Acquired ptosis following cataract and glaucoma surgery. Glaucoma 4, 66-68 (1982).

2. Blumenthal M.: ESCRS Annual Meeting, Göteborg (1996).

3. Duker J. S.. Belmont J. B., Benson W. B.: Inadvertent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia. Ophthalmology 98, 519-526(1991).

4. Fichman R. A.: Phacoemulsification with posterior chamber IOL can be performed with use of topical anesthesia. Symposium on cataract. IOL and refractive surgery, San Diego, (apr. 1992).

5. Fine I. H.. Fichman R. A, Grabow H. B.: Clear corneal cataract surgery and topical anesthesia. Slack Incorporated, Thorofare, NJ (1993).

6. Fine I. H.: ESCRS Annual Meeting, Amsterdam (1994).

7. Gimbel H. V: Rocky Montain Syposium, Banf (1994).

8. Gimbel H. V.: Live cataract surgery in topical anesthesia. ASCRS Annual meeting San Diego (1995).

9. Grabow H. B.: Topical anesthesia for cataract surgery. Eur. J Implant Surg 5, 20-24(1993).

10. Grabow H. B.: ESCRS Annual Meeting, Göteborg (1996).

11. Grabow H. В.: ААО Annual Meeting,Chicago (1996).

12. Hoffer К. J.: SOE 97 Budapest.

13. Kelman C.: The road to phaco and beyond. Euro Times 3: 2, 1-6 (1997).

14. Kenneth £>., Novak M. D., Douglas D.. Koch M. D.: Topical anesthesia for phacoemulsification: initial 20 case series with one month follow up. J Cataract Refract Surg 21. 672-675 (1995).

15. Klein M. Jampol L. M.,Condon P. I.: Central retinal artery occlusion after retrobulbar blockade. Am J Ophthalmol., 93: 573-577 (1982).

16. Papp L. T, Tamási P., Majláth G.. Vagyóczky Á.: Felszínes érzéstelenítéssel szerzett tapasztaltaink phacoemulsificatióval végzett hályogműtétek eseteiben. Szemészet 135, 15-17 (1998).