Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-03-01 / 1. szám
Szemészet vagy flurbiprofen (Ocuflur) becseppentése mellett. Ezután az érzéstelenítést megkezdve 3-4 csepp 0,5%-os bupivacaine-t (Marcain) és ugyanannyi 1 %-os Lidocaint cseppentettünk. Az érzéstelenítő cseppeket az injekciós ampullából szívtuk 20 ml-es fecskendőbe. A továbbiakban ebből a fecskendőből cseppentettünk 10 percenként. Amennyiben 20 perc után a pupillatágulat nem érte el a 7 mm-t, a korábbi pupillatágítók ismétlése mellett 1-1 csepp 4%-os kokain + 0,1 %-os adrenalin (Tonogén) cseppentésére is sor került. A műtétet megelőző 5 percben percenként megismételtük a Marcain és a Lidocain cseppentését az operálandó szembe, majd a műtét során 10 percenként újra cseppentettünk érzéstelenítő cseppeket. A 25 phako műtét közül 6 esetben a hydrodissectiot 1%-os Lidocainnal végeztük Blumenthal2 ajánlása szerint. Néhány esetben Humacain cseppet is adtunk. Az első tíz műtét előtt manuális oculopressiót is alkalmaztunk a cseppentések közötti időben. Az izolálás (fólia felhelyezés) előtt a nem operálandó szembe is cseppentettünk Marcain cseppet. 10 esetben, becsukatva a szemet, fedő kötést helyeztünk fel Kenneth'3 ajánlása szerint. 15 betegen nem helyeztünk fel kötést, hanem Gimbel1 ajánlása szerint megmagyaráztuk a betegnek, hogy nyugodtan pisloghat, mert az operálandó oldalon a szemhéjakat egy megfelelő eszköz folyamatosan nyitott helyzetben tartja. A sebkészítés módja: 1. „clear согпеа’’-metszést alkalmaztunk 17 esetben, a sebek hossza 3,4-4,5 mm volt. Nem tettünk varratot 6 szembe, 11 esetben biztonsági varratot alkalmaztunk. 2. Corneoscleralis sebet készítettünk tovafutó varrattal 8 esetben (ebből ECCE+PCLI: 2, ECCE+ACLI: 1), a sebek hossza 5,0-7,5 mm között változott. Valamennyi műtét XII h-nál történt. A corneoscleralis behatolású esetek közül az első öt szemben tervezetten 5,0-5,5 mm átmérőjű kemény, egytestű lencsét ültettünk be (3 Domilens, 2 Storz). A „clear cornea” esetekben összehajtható műlencse implantációra került sor. Ezek megoszlása: 11 db Chiron Adatomed C 10 UD Silicon, 4 db Alcon Acrysof, 1 db Storz Hydrowiew, 1 db Allergan SI 30 NB Silicon műlencse. Két esetben a tervezett „clear cornea” sebet a sclera irányába meghosszabbítottuk, hogy a capsulorhexis közben keletkezett és a phakoemulsificatio során tovább repedt radier irányú tokszakadás miatt nagyobb átmérőjű sulcus fixált hátsó csarnok lencsét implantálhassunk. Egy tervezett corneoscleralis seb esetében a phakoemulsificatio során létrejött hátsó toksérülés miatt elülső vitrectomia és elülső csarnok lencse beültetés történt. „One day surgery”-ként 6 műtét történt, 7 „clear cornea” esetében a műtét után nem tettünk kötést az operált szemre, közülük kettő hazament a műtét napján. Eredmények A felszínes érzéstelenítésben phakoemulsificatiós módszerrel végzett hályogműtétek után 23 beteg úgy nyilatkozott, hogy nem bánta meg ennek az érzéstelenítési módszernek a választását. Ketten „kellemetlen érzést” panaszoltak a műtét alatt - egyikük első szemes, a másik második szemes műtét volt - és szinte egybehangzóan azt említették, hogy a szemműtéteket legjobb lenne altatásban végezni, amikor semmiről sem tud az operált beteg, majd látását visszanyerve ébred fel. Két másik esetben aneszteziológus közreműködésére volt szükség (iv. Dormicum, illetve iv. Diprivan) és tette a beteg (és az orvos) számára elvégezhetővé a műtétet. 3 beteg kifejezetten kellemetlennek élte meg a szemén történő manipulációkat, 2 esetben az ismételten alkalmazott 0,2 ml intracameralis Lidocain szüntette meg ezeket a szenzációkat. A lencsetok radier szakadása (három esetben) az első 10 felszínes érzéstelenítésű műtét alatt keletkezett, szinte egyenletesen eloszolva. Ezután elhagytuk a műtét előtt alkalmazott enyhe manuális oculopressiót, ennek következtében a megfelelően feszesen maradt elülső lencsetokon a capsulorhexis végzés minden további esetben lényegesen könnyebben és a tervezettnek megfelelő átmérővel, illetve a tervezett helyen volt elkészíthető, mind a saját készítésű tűből hajlított cystotommal, mind Utrata-féle capsulorhexis csipesszel. A korai postoperativ szakban 3 fibrines reakciót és 4 kifejezett tyndallisatiót észleltünk. A korrigált posztoperatív látásélesség a műtét másnapján 0,4-1,1 között váltakozott (átlagosan 0,6), hat héttel a műtét után 0,7-1,2 (átlagosan 0,9) volt. A posztoperatív asztigmia alakulása a következő volt: A corneoscleralis műtétek után hat héttel 1,25-3,75 D (átlagosan 2,0 D) direkt asztigmiát találtunk. Közöttük a magas értékeket a „clear согпеа’’-metszés hosszabbított eseteiben mértük. A biztosító varrattal befejezett „clear cornea” sebek eseteiben 0,75-2,25 D (átlagosan 1,25 D), a varrat nélküli „clear cornea”-s betegek eseteiben 0-0,75 D (átlagosan 0,5 D) volt a postoperativ asztigmia. A posztoperatív refrakció vonatkozásában a 12 emmetropiára tervezetthez képest 5 esetben találtunk eltérést, egy betegen +1,0 D hypermetropiát, 4 esetben -0,25-1,25 D (átlagosan -0,75 D) myopiát. A myopiásra tervezett 13 szem között egy esetben emmetropia alakult ki, 2 esetben a várt -1,5-2,0 D helyett -4,0 D, illetve -5,5 D-t értünk el. Megjegyzendő, hogy ez utóbbi betegek műtét előtti fénytörése -12,0 D feletti volt. Megbeszélés Felszínes érzéstelenítéssel szerzett tapasztalatait phakoemulsificatioval végzett kataraktaműtétekben először Fichmann4 ismertette. Maga a phakoemulsificatio, Kellmann zseniális intuíciója óta fokozatosan vált olyan biztonságos műtéti módszerré, amelyet csupán cseppekkel érzéstelenítve is lehet alkalmazni. Fine5,6 a megfelelően elvégzett capsulorhexis szerepét kiemelten hangsúlyozta közleményeiben és minden wetlab kurzusán. Grabow5,9,m' a phako technika fontos elemeként értékeli a hátulsó tokot teljesen leválasztó hydrodissectiot. Hoffer2 a sebkészítés helyét, nagyságát és módját összehasonlítva, ezek funkcionális hatásait elemezte. A különféle érettségű magok eltávolításának módszerével sokan foglalkoztak és számos praktikus eljárást dolgoztak ki. Több ezres, szakértő közönség előtt felszínes érzéstelenítésben végzett sorozat phakoműtét-bemutatót „live surgery”ként - sateliten keresztül közvetítve - először Howard Gimhet' mutatott be 1995-ben, ezzel is bizonyítva a felszínes érzéstelenítés alkalmazhatóságát. A felszínes érzéstelenítésben végzett kataraktaműtét több szempontból lényegesen eltér a „hagyományos” (ret-Papp László
