Szemészet, 1997 (134. évfolyam, 1-4. szám)

1997-11-01 / 4. szám

Szemészet /34 (1997) 199

IV. táblázat. A BIAL kezelés során várható, illetve tapasztalt szövődmény (A táblázatban a szemek számát tüntettük fel)

BIAL

a cornea véletlen lézer koagulálása (oedema)

1

az iris véletlen lézer koagulálásaa lencse véletlen lézer koagulálásaa macula véletlen lézer koagulálásavérzés (retinalis, preretinalis, üvegtesti)

I

vérzés a chorioideábanfüggést mutatott a retinopathia zónája és az anatómiai eredmény között {111. táblázat, pcO.OOOl).

A IV táblázatban a kezelés közben várható, illetve a tapasztalt szövődményeket foglaltuk össze. Körülírtan paralimbalis cornea oedemát I esetben észleltünk. Retinalis vérzés 1 szemben alakult ki a sánc lézerfénnyel történt véletlen súrolása következtében. A vérzés néhány nap alatt felszívódott és a kezelést a kimaradt területen is be lehetett fejezni.

Megbeszélés

A cryopexia vitathatatlan előnye, hogy egy több, mint 5 éves, több centrumban végzett átfogó tanulmány tapasztalatai állnak rendelkezésünkre. A cryopexia a kedvezőtlen anatómiai kimenetel (a maculában illetve a hátsó póluson redőképződés, részleges vagy teljes retina leválás) esélyét az egyharmadára csökkenti [9]. A funkcionális eredmények azonban ellentmondásosak. A Cryo ROP Study előzetes felmérése szerint a nem kezelt csoportban ugyan magasabb a vakság aránya, de ott ahol nem alakult ki ROP V. jobbak a visus értékek, mint a cryopexiával kezelt csoportban [6],

A cryopexia további hátránya, hogy a beavatkozás fájdalmas, s emiatt bizonyos centrumokban csak altatásban végeznek cryopexiát. Ugyanakkor, ha a koraszülött általános állapota nem engedi meg az altatást, a retinopathia progressziójával a szövődménymentes gyógyulás valószínűsége egyre kisebb. A módszer nehézkes, a kivitelezés a műtőhöz kötött. A kezelés a szemgolyó valamennyi burkát érinti, az effektus nehezebben dozírozható - az ebből adódó szövődmények jól ismertek.

Az. indirekt binokuláris szemtükörre kapcsolt lézer alkalmazásáról már a 80-as évek közepén beszámoltak [20]. Azóta az areon lézerről viszonylag kevesebb, a dióda lézerről viszonylat több közlemény jelent meg. Ezt leginkább az magyarázhatja. hogy a dióda lézer - szemben az argonnal - olcsóbb, hűtést nem igényel, az eszköz súlya kisebb, könnyebben szállítható, a kezelés akár a PIC-ben is elvégezhető [12, 17].

Az argon lézer a retina valamennyi rétegét - a pigmentepitheliumtól a lamina limitans internáig - károsítja. Dióda lézer esetében főként csak a retina külső rétegei és a chorioidea válnak érintetté [2], Az avascularis területnek akár a krvo. akár a lézer kezelését vizsgáljuk, a hatás kettős: 1. chorioretinalis adhesiot hozunk létre. 2. csökkentjük, esetleg

megszüntetjük a kóros érújdonképződést elindító „vasogen faktor” termelődését [14], Feltételezve a retinában termelődő angiogen faktort melynek jelenlétét egyértelműen nem bizonyították - felvetődik a kérdés, miért eredményes a dióda lézer.

Cryopexia esetén jól ismert komplikációk a kezelés utáni szemhéjduzzanat, chemosis, suffusio, retinalis vérzések excesszív fagyasztás után spontán oldódó serosus retina leválás, illetve műtétet igénylő rhegmatogen ablatio. BIAL kezelésnél a corneatól a maculaig bármely szövet károsodhat, ha a fókuszálás vagy az energia idő megválasztása nem megfelelő.

Körülírt paralimbalis szaruhártya oedemát I szemben tapasztaltunk. A követési idő során a lézer koagulációval összefüggésbe hozható lencsehomályt nem észleltünk. Koraszülöttekben a hályogképződést többnyire azzal magyarázzák, hogy az argon lézer a még vissza nem fejlődött tunica vasculosa lentis ereiben elnyelődik. Beszámolnak egy esetről, amelyben feltehetően a túlzott energia okozta tokruptura lehetősége vetődött fel [19].

Leírják, hogy lézer kezelést követően a retinában az avascularis zónában, a lézer koagulumok hegeinek centrális széle és a fibrovascularis szövet között szakadás alakulhat ki [3]. Ez a szövődmény cryopexiánál már ismert volt [10, 21 ]. A magunk anyagában lézer kezelés után lyuk ill. szakadás képződésével nem találkoztunk.

A cryopexia és a BIAL kezelés utáni anatómiai eredmény általános, a születési súlytól, illetve a retinopathia zónájától független összehasonlítása azt mutatja, hogy a BIAL koaguláció a vakság arányát csaknem felére csökkentette. Lézer koaguláció után a hátsó póluson lényegesen ritkábbak a maradandó elváltozások, s talán ezzel magyarázható, hogy a szövődménymentes esetek aránya emelkedett. Ismert, hogy cryopexia után - valószínűleg az excesszív kezeléssel összefüggésben - a leggyakoribb komplikáció (16-17%) maculában kialakuló pigmentzavar, heg [9]. Ilyen szövődményt lézer koaguláció után nem tapasztaltunk. A dragged papilla (elhúzott értölcsér a papillán), macularis ectopia az előrehaladott, vaskos proliferativ szövet hegesedésével és a következményes húzó hatással magyarázható.

Cryopexia esetében a 3x3 mezős y- próba statisztikailag bizonyította azt a már leírt megfigyelést, hogy a születési súly jelentősen befolyásolja a betegség kimenetelét. A 800 gramm alatti koraszülöttek alig több, mint 1/3-ának normális a szemfeneke még a kezelést követően is. A 2x3 mezős y2 próba szerint úgy tűnik, hogy lézerkoagulációval a kis súlyú koraszülöttekben ugyanolyan jó eredmény érhető el. mint az érettebbekben. A vakság aránya a 800 gramm alatti koraszülöttek között jelentősen csökkent.

Az anatómiai eredmény zónák szerinti statisztikai vizsgálata a cryopexiával végzett kezelések esetében egyértelműen bizonyította. hogy ha a Cryo ROP Study ajánlásának megfelelően végezzük a kezelést, a zóna 1-ben kialakult küszöb retinopathia a legrosszabb prognózisú, akár a zóna 2-ben körkörösen. akár általában (temporalis vagy körkörös együttesen) a zóna 2-ben kialakult küszöb retinopathiával hasonlítjuk össze. Zóna 1-ben szignifikánsan magasabb a vakság aránya (I. előző közlemény).

Tapasztalatunk szerint a zóna 1 retinopathiák BIAL kezelését követően a ROP V arányait illetően jelentős változás nincs. A hátsó póluson azonban ritkábban alakulnak ki szövődmények, és ennek megfelelően lényegesen gyakoribb, hogy a szemfenék a perifériás hegektől eltekintve ép. A zóna 2 retinopathiák BIAL kezelése igen kedvező: mind a ROP V előfordulása, mind a hátsó póluson megjelenő szövődmények aránya je-