Szemészet, 1997 (134. évfolyam, 1-4. szám)

1997-08-01 / 3. szám

142 Szemészet 134 (1997)

ben megkönnyíti mindkét fél dolgát, és már indulásakor bensőségessé teheti az esetleg hónapokra, évekre elhúzódó, s mindkét fél maximális együttműködését igénylő kapcsolatot. Nem könnyű ezt találóbban jellemezni, mint Dr. S. P. Thornton szavaival: „ Patients don’t care how much you know until they know how much you care".

A beteg kezdeti benyomásai természetesen meghatározóak lehetnek, ezért a szemésznek az első pillanattól ügyelnie kell arra, hogy meggondolatlan szavak vagy gesztusok ne hátráltassák, vagy éppen lehetetlenítsék meg a bizalom megszerzését. Gyorsan enyhíti a sérült szorongását a szemész, ha kezet nyújt (nem udvariatlan, ha ezt egy fiatal férfi kezdeményezi egy idősebb nővel szemben) és bemutatkozik. A nyugodt, tárgyilagos, de nem szenvtelen magatartás pozitív hatását lehetetlen túlbecsülni. A fájdalmat és hányingert szükség esetén a formális kapcsolat felvétele előtt kell megszüntetni, mégpedig lehetőség szerint nem per os, hanem vénába vagy izomba adott gyógyszerrel elkerülendő a vitát az aneszteziológus kollégával arról, hogy milyen gyorsan kezdhető meg az általános érzéstelenítés.

Az anamnézis felvétele gyökeresen különbözik a nem-traumás esetekben megkívánttól. Rövid, céltudatos kérdésekkel a szükséges minimumra kell törekednie a szemésznek - ha kell, a beteget félbeszakítva. A sérültben ugyanakkor nem szabad azt az érzetet kelteni, hogy az orvost nem érdekli az, hogyan is vélekedik a beteg a történtekről. Ha munkahelyi balesetről van szó, akkor a részletek pontos rögzítése különlegesen fontos - de ennek sosem szabad azt sugallania, hogy a sérültet teszik felelőssé azért, ami történt.

A kivizsgálás és annak prognosztikai következményei

A szemorvos korai kötelessége, hogy a beteget felvilágosítsa a fizikális és műszeres vizsgálat természetéről és részleteiről. A vizsgálat „hevében” például gyakran mulasztja el a szemész a szemhéjak feltárásának célját és veszélyeit ismertetni. A szemhéjzárás reflexe fokozottan működik, hiszen a sérülés okozta fájdalom és pszichés izgalom következtében alacsonyabbra kerül az ingerküszöb. (A jelen közlemény mindhárom szerzője látott már például üvegtest veszteséget olyan nyílt sérülés feltárásának következtében, amely a beteg (szemhéjainak) ellenállását erővel, nem pedig felvilágosítással próbálta legyőzni.) A vizsgálat minden fázisában célszerű türelmesen, de célratörően vázolni, hogy mi annak célja, és hogy a beteg számára a vizsgálat mivel jár: fizikai kontaktus, erős fény, stb. A réslámpás vizsgálat során hallott kiabálás („Nem megmondtam, hogy ne vigye el a fejét") éppúgy tükrözheti az előzetes felvilágosítás elmaradását, mint azt a tényt, hogy nehéz a jelentős lelki megrázkódtatást átélő betegtől elvárni, hogy figyeljen egy számára lényegtelen apróságra („legyen szíves a homlokát folyamatosan nekinyomni a merevítőnek ”).

Az orvos kötelessége a sérültet felvilágosítani állapotának súlyosságáról, a felmerülő terápiás lehetőségekről és azok természetéről, előnyeiről és várható szövődményeiről, a várható prognózisról, illetve arról, hogy a sérülés hogyan befolyásolhatja az illető további életvitelét. Bármennyire is lehetetlen ezekre a kérdésekre pontos választ adni a kezelés megkezdése előtt, nem szabad teljesen elzárkózni sem, és mindent egy kézlegyintéssel elintézni: „majd meglátjuk”. A felvilágosítás hiteles kell hogy legyen; például egy intraokuláris idegentest esetén a betegnek meg kell tudnia, hogy az idegentest csak egy része a problémának, és hogy a szilánk eltávolítása önmagában nem garantálja a látást; egyéb szövődmények is jelen lehetnek, illetve felléphetnek a későbbiekben.

A betegnek értenie kell a szemorvos kezelési filozófiáját. Az elsődleges cél a látás maradéktalan, illetve ha ez lehetetlen, legalább részleges helyreállítása. Ha látás minden erőfeszítés ellenére sem várható, akkor legalább kozmetikailag kell a szemet helyreállítani. A szemorvosnak törekednie kell arra, hogy a szemet megtartsa; elsődleges enucleatiora csak egészen kivételes esetben kerülhet sor. Ha az anatómiai rekonstrukció sikere ellenére a szem folyamatosan panaszokat okozhat, illetve a másik szemet veszélyeztetheti, a szemész természetesen köteles a szemeltávolítás kínálta előnyöket ismertetni. Kivételes esetektől eltekintve azonban ez nem a kezdeti időszak feladata, mert egyrészt a rekonstrukció reménytelennek tűnő esetekben is érhet el eredményt, másrészt felelőtlenség a sérültet a szem esetleges későbbi elvesztésének pszichológiai súlyával az akut szakban terhelni. A szemgolyó későbbi zsugorodásának lehetőségére azonban időben fel kell hívni a figyelmet.

A beteg joggal várhatja el, hogy a sérülés végkimenetelérői már a korai szakban hiteles tájékoztatást kapjon. Ez azonban sokszor lehetetlen, mivel a súlyos sérülés minden részlete ritkán ismert a rekonstrukciós műtét előtt, a gyógyulási hajlam egyéni variációkat mutat, és másodlagos szövődmények is felléphetnek. Általános szabályként mondhatjuk, hogy a betegben éltetni kell a reményt mindaddig, ameddig a helyzet reménytelensége minden kétséget kizáróan be nem bizonyosodik („Addig ön sem adhatja fel a harcot és a reményt, ameddig mi nem adtuk fel"). Ez azért is fontos, mert a beteg aktív közreműködése (például pozicionálás üvegtestbe ültetett gáz használata esetén) nem várható el attól, aki nem érti a művelet célját és jelentőségét. Ma, amikor az ideghártya legalább időleges visszafektetése szinte minden esetben elérhető, és amikor még a fényérzését elvesztett szem sem feltétlenül minősül reménytelen esetnek [1], óvatos optimizmus szinte mindig indokolt. Mivel a funkció javulása csak néhány kivételes esetben zárható ki (a szemgolyó fala nem állítható helyre, a postequatoriális retina megsemmisült, a nervus opticus harántléziót szenvedett stb.), súlyos hiba, ha a szemorvos a beteg pszichológiai vezetéséről, illetve magáról a kezelésről a sérülés kinézete alapján hoz döntést.

Modern műszerek hiányában a beteget elsőként vizsgáló szemorvos gyakran kell, hogy a sérültet, minimális ellátást követően vagy anélkül, tovább utalja. Nélkülözhetetlen ilyen esetben a pontos, de mértéktartó felvilágosítás, mely éppúgy szól a sérültnek, mint a kollégának. Etikátlanságot követ el az, aki a kezelés várható nehézségeit elhallgatva túlzott optimizmust kelt a betegben, vagy aki nem kellő részletességgel tájékoztatja a fogadó intézmény orvosát a korábban történtekről.

A szem a beteg tulajdona. A szemorvosnak nem az a feladata, hogy a kezelés stratégiáját egyszemélyben eldöntse, hanem hogy a szóba jöhető kezelési módokat, azok kockázatát és várható eredményességét, lehetőleg konkrét számokkal alátámasztva, ismertesse. A kezelési tervet illető végső döntést a betegek (kiskorú sérült esetén a hozzátartozónak, gyámnak) kell meghoznia az információk alapján. Ezen alapszabály alól nem ad felmentést az sem, hogy a betegek jelentékeny része látszólag zokszó nélkül elfogadja, hogy csak minimális tájékoztatást kap állapota súlyosságáról, a kezelésről, illetve a várható kimenetelről. A kérdésfeltevés hiányából azonban tévedés azt a következtetést levonni, hogy az az érdeklődés hiányát is jelenti, tehát felvilágosításra nincsen szükség. A tapasztalat szerint, amint az orvos partnerként tekint a sérültre, és megfelelő kezdeti tájékoztatást nyújt, a beteg gátlása elmúlik, és aktív közreműködő lesz saját sorsa irányításában. Az aktív részvétel természetesen nem azt jelenti, hogy a beteg véleményét műtéttechnikai kérdésekben is ki kell kérni, nem azt kell eldöntenie, hogy a