Szemészet, 1997 (134. évfolyam, 1-4. szám)

1997-08-01 / 3. szám

Szemészet 134 (1997) 143

I. táblázat

Néhány prognosztikai támpontot jelentő tényező*

Kedvező kimenetel

Kedvezőtlen kimenetel

й0,025 kezdeti visus (9) a corneán túl nem terjedő seb (10)

<12 mm hosszúságú seb (11)

hátsó uveaprolapsus hiánya (11)

hyphaema hiánya (11)

üvegtesti vérzés hiánya (11)

normális flash VEP (12)

maximum két sebészi beavatkozás (14)

tompa tárgy okozta sérülés (9) perforáló sérülés (9)

<0.025 kezdeti visus (9)

>10 mm sebhosszúság (9) equatoron túl terjedő seb (9) afferens típusú pupilla zavar (APD) (9) idegentest a hátsó szegmentumban (13) súlyos üvegtesti vérzés (9)

*Különböző közlemények eltérő tényezőket vagy eltérő beosztásokat említenek; a fenti lista nem tekinthető abszolútnak

retina anyaghiányát fagyasztással vagy lézerrel gyógyítsa-e a szemész, hanem például azt, hogy hajlandó-e két hétig előrehajtott fejjel élni, hogy az üvegtesti gázbuborék kifejthesse a hatását, vagy hogy vállalja-e a reménytelenül sérült szem megtartását a sympathiás ophthalmia mégoly csekély veszélye ellenére.

Ha a szemorvos ismer irodalmi adatot a várható hosszú távú kimenetelről, azt célszerű betegével közölnie. Például tompa sérülést követő óriásszakadás és ideghártya-leválás esetén a legmegfelelőbb korai ellátás ellenére is az esetek kb. 40%-ában [2] várható proliferativ vitreoretinopathia kialakulása, amely újabb műtéte(ke)t igényel, és minél fiatalabb valaki, annál nagyobb a folyamat kialakulásának esélye; lőtt sérülés és fényérzésre csökkent visus esetén is legalább 60% esély van arra, hogy modem vitreoretinális műtét(ek) segítségével legalább az egyik szemen visszaadható annyi visus, amennyi a beteg önellátásához elegendő [3]. Konkrét prognosztikai információval jelenleg nem lehet minden sérülés esetén szolgálni, de létezik néhány olyan támpont, amely alkalmas általános információ nyújtására (/. táblázat). Kifejlesztés alatt van azonban egy olyan rendszer (Ocular Trauma Score, OTS) [4], amely az Apgar értékhez hasonlóan egyetlen számmal kifejezett objektív, és minden sérülés esetén, alkalmazható prognosztikai fegyvert ad majd a szemsérülést kezelő orvos kezébe.

Az irodalmi adatok ismerete nemcsak a betegnek nyújt kapaszkodót hanem az orvosnak is segít a betegéhez fűződő ideális viszony építésében, különlegesen fontos ez például a halmozott pszichológiai következményekkel járó kétoldali súlyos szemsérülés esetén (4% a United States Eye Injury Registry sok ezer esetet felölelő adatbázisában, 1% a Magyar Szemsérülés Regiszter adatai szerint). Az irodalom nagy statisztikái alapján, nem pusztán a saját tapasztalatra hivatkozva, célszerű a beteggel tudatni azt is, hogy várhatóan több műtéti beavatkozásra lesz-e szükség, milyen szubjektív panaszok várhatók, a sérültnek magának milyen feladatai vannak a gyógyulás elősegítése érdekében, milyen tünetek alapján tudja megállapítani, hogy állapota rendben van-e, avagy sürgős felülvizsgálatra szorul, stb.

Olyan sérülések esetén, amikor a comea borússága meggátolja, hogy időben (kb. két héten belül) vitrectomiára kerüljön sor, célszerű ún. TKP (temporary keratoprosthesis) vitrectomiát végezni. A beteget fel kell világosítani, hogy a műtét kezdeti célja diagnosztikus; a sebésznek ahhoz, hogy eldönthesse, van-e remény funkciójavításra, saját szemével kell meggyőződnie az ideghártya sérülésének súlyosságáról. A tapasztalt sebész a műtét közben végzett közvetlen retinavizsgálat során megbízhatóbb információhoz jut, mint amit az indirekt, műtét

előtti tesztek (fényérzés-, ERG-, VEP-, ultrahangvizsgálat stb.) nyújtani képesek [1]. A sebész természetesen még a műtét előtt kell meg hogy beszélje a beteggel a beavatkozás kimenetelének valamennyi lehetőségét (funkcionális, rekonstrukció, anatómiai rekonstrukció, enucleatio), és elvi beleegyezést („szabad kezet”) kell kérnie majdani döntéséhez.

A konkrét szövetsérüléseken túlmenően meg kell említeni minden olyan szövődményt is, mely akut vagy később jelentkező látásromlást, illetve egyéb problémát okozhat, például az endophthalmitist, amely a nyílt szemsérülések kb. 5-7%-ában fordul elő (5], de aránya intraokuláris idegentestek esetén a 10%-ot is meghaladhatja.

Célszerű lehet a felvilágosítás folyamatába a családot is bevonni. A feltehetőleg objektívabb családtag emlékezete megbízhatóbb lehet, kérdései megalapozottabbak lehetnek, mint a betegéi. Oldhatja továbbá a beteg szorongását, ha szerette(i) társaságában, lelki támogatásával dönthet és nézhet szembe a sérülés következményeivel. Az alapkérdés („Milyen kezelési módot válasszunk?") feltevése után célszerű lehet a beteget magára hagyni a családtaggal, hogy zavartalanul dönthessenek. (Amennyiben a családtag láthatóan negligens vagy éppen ellenséges a sérülttel szemben, akkor természetesen ki kell őt zárni a döntéshozatal folyamatából.)

A sérülés hosszú távú következményei

A sérültek nagyon gyakran aggódnak másik, nem sérült szemük „túlterhelése” miatt. Amennyire gyorsan kínálhat megnyugvást e tekintetben a szemorvos, annyira nem kerülheti meg a sympathiás ophthalmia veszélyének kérdését. Bár nem áll megbízható adat rendelkezésre a traumát követő sympathiás ophthalmia gyakoriságáról, a „legfeljebb minden ötszázadikezredik nyílt szemsériilés esetén ” [6] valószínűleg nincs messze az igazságtól, ráadásul bizonyosan nem becsüli alul azt (ti. inkább ritkább, mint ennél gyakoribb). Emellett azt is célszerű a beteggel ismertetni, hogy a sympathiás ophthalmia ma már nem jelent akkora veszélyt, mint korábban: az idejében felismert és agresszíven kezelt betegek több, mint kétharmada 0,3 vagy annál jobb visussal gyógyul [7].

Ha a sérült szemet el kell(ett) távolítani, a beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy a megmaradt szemen később végzendő bulbusmegnyitó műtét esetén az antiszepszis kétszeresen is fontos: nemcsak az illető szemet, hanem a protézis oldalát is le kell oltani [8].

Nem mulaszthatja el végül a szemorvos a konkrét tanácsadást arra vonatkozólag, hogy a későbbiekben korlátozni kényszerül-e fizikai tevékenységét a sérült, és ha igen, milyen mér-