Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)

1996-05-01 / 2. szám

112 Szemészet 133 (1995)

es jelnagysággal vizsgálva jobb oldalon 30 l’okra, bal oldalon 10 fokra körkörösen beszűkült. Réslámpás vizsgálattal az elülső szegment mko. ép volt, szemfenekén mko. temporálisan a normálisnál kissé sápadtabb, jó nívójú papillát, szklerotikus érrendszert, kóros eltérés nélküli maculatájat láttunk. Szemnyomása mko. 16 Hgmm volt. Az ERG vizsgálat normális pálcika és csap működést igazolt. Szemészeti lelete a látásélességet, ill. a látóteret nem magyarázta, ezért VEP vizsgálatot végeztünk. Mind 14’es, mind 7’-es sakktábla mintaváltással ingerelve normális amplitúdójú és latenciájú válaszokat nyertünk. A beteg magatartása a szimulációt valószínűtlenné tette. Térbeni és időbeni dezorientáció miatt kóros agyi folyamat kizárására CT, ill. EEG vizsgálatot kértünk. A CT agyi maláciára, ill. térfoglaló folyamatra utaló jelet nem igazolt, hyperostosis frontalis internát talált. Az EEG vizsgálat szabálytalan, lassú alaptevékenységet, lassú agytörzsi válaszokat, oralis beállítódást jelzett. Neuropszichiátriai szakvizsgával dementiát diagnosztizált, mely alapján felsőbb kérgi központok funkciózavara miatti látáscsökkenés valószínűsíthető.

Megbeszélés

VEP vizsgálatkor a válaszok N70-P100 komplexuma az area slriatában keletkezik [8]. A különböző mintanagyságokkal végzett sakktábla mintaváltásos ingerlésnél a komplexum jelenléte azt jelzi, hogy a vizuális pálya (a szem optikai rendszere, valamint a centrális retina fotoreceptoraitól az occipitalis kéregig terjedő látópálya) képes az adott mintanagyság érzékelésére, térbeli felbontására [24], így a módszer jól alkalmazható a látásélesség szenzoros komponensének vizsgálatára. Kisfrekvenciájú ingerléskor a stimulus nagysága azonban nem konvertálható közvetlenül optotyp- visusértékre.

Meredith [13] vizsgálatai alapján a centrális retinán 13’ 17” ± 5’ 4” az a legkisebb ingerlő mező és 6’ 35” ± 2’ 5” az a legkisebb sakktábla mintanagyság, mellyel teljes visus mellett a háttárzajból kiemelkedő VEP válasz nyerhető. Ez a megfigyelés fordítva is igaz kell hogy legyen: amennyiben a fenti mintanagyságokkal VEP választ tudunk regisztrálni, úgy a látásélesség nagy valószínűséggel teljes. Az első vizsgálatsorozatban elért eredményeink alapján 7’-es mintanagysággal nyert VEP válasz jelenléte teljes foveális visust jelez. Ez az eredmény megerősíti egyéb klinikai vizsgálatok megfigyeléseit is [5, 11]. Az eredmény alátámasztja azt a tényt is, hogy a sakktábla kockáinak látószöge nem konvertálható Snellen visussá [20]. A szubjektív látásélesség meghatározásánál az 1,0-es visust jelzőoptotyp meghatározó egységei Г- es látószöget zárnak be. így az 5’-es sakktábla mintanagyság, mely a vizsgált teljes visusú személyek 30%-ában váltott csak ki PVEP választ, 0,14-cs visusnak felelne meg (a mintanagyság alapvető komponensével, a kocka átmérőjével számolunk), de ez nyilvánvalóan nem így van. Az eltérés magyarázata az, hogy kellő számú fotoreceptort, ganglion sejtet és corticalis sejtet kell ingerlésbe hozni ahhoz, hogy regisztrálható PVEP válaszokat nyerjünk az occipitalis fejbőrről történő elvezetésből [13]. További magyarázat lehet az, hogy a PVEP a primér vizuális kéreg elektromos aktivitását méri, míg a szubjektív látásélesség felsőbb látóközpontokhoz működéséhez kötött [12, 20, 22].

Ezért helyesebb a PVEP vizsgálattal becsült potenciális látásélesség esetén visus helyett a vizuális pálya térbeli felbontóképességéről (resolutiós visus) beszélni [22].

A második vizsgálatsorozatban elért eredményeink alapján a két-három eltérő mintanagysággal elvégzett transiens (kisfrekvenciájú) PVEP eredményekből következtethetünk a vizuális pálya térbeli felbontó képességére. A PVEP válaszok jelenléte és látenciája azok a paraméterek, melyek leginkább hasznosak a

potenciális látásélesség megítélésében. Pontos resolutiós visus nem határozható meg, mert a közte és a sakktábla mintanagyság közötti összefüggés nem lineáris. A becslés pontossága csökken a mintanagyság növekedésével, melynek feltehető magyarázata, hogy a nagy mintanagyságok alkalmazásánál lokális luminanda / flicker komponens is megjelenik a válaszokban [17, 21 ]. Csak a ЗО’-nél kisebb sakktábla vált ki tisztán mintaspecifikus választ a retina centrális részén [13,16]. A klinikai gyakorlatban elegendő a látásélesség megközelítő becslése. A leggyakoribb kérdés, melyre a VEP vizsgálattal történő visusbecsléssel választ keresünk az, hogy a beteg tényleg jogosult-e vakok személyi járadékára (V<0,1), csökkentlátó-e, szimulál-e, a gyermek tompalálóe. Ezen kérdésekre válasz adható a 2-3 mintanagysággal elvégzett lassú frekvenciájú ingerléssel kiváltott VEP eredményekből.

A PVEP Pl00 komponensének látenciája igen érzékeny a retinára vetülő kép élességére [20, 21], homályos kép esetén a látencia megnyúlt. A csökkent visus melletti latencia-megnyúlás azonban nervus opticus betegségek patológiás jele is lehet. Ezért a betegnek mindig a teljes korrekcióját kell viselnie a PVEP vizsgálatnál [14], hogy a korrekció hiánya nejáruljon hozzá az opticus betegség, vagy egyéb ok miatti csökkentlátás okozta latencia-megnyúláshoz. A nem opticus betegség (törőközegi homályok, macula betegség, amblyopia, stb.) okozta látásélesség csökkenés matti latencia-megnyúlást (lásd 5. ábra) mindig figye-1.0 vs 0.52 1.0 vs 0.25

5. ábra. l4’-es sakktábla mintanagysággal kiváltott PVEP normális látencia határainak kiszélesedése 0,52 ill. 0,25 visus mellett. A gyengébb látásélesség kiszélesíti a normális latenciasávokat, mely egy bizonytalansági zónát eredményez a látencia patológiás megnyúlásának megítélésekor. (A pontozott sáv az 1,0 versus 0.52 ill. 1,0 versus 0,25-ös visus látenciája átlag +95% konfidencia intervalluma közötti különbséget

jelzi.)

lembe kell venni, ha látencia abnormalitást diagnosztizálunk, és ebből opticus vezetési zavarra következtetünk. Az úgynevezett bizonytalansági zóna szélesebb gyengébb visus mellett. Azopticus neuritis egyéb klinikai vizsgálatokkal (látótér, színlátás, szeml'enéki vizsgálat) is alátámasztható.

A transiens VEP válaszok amplitúdója nem használható a felbontóképesség megítélésére, mivel igen nagy az egyének közötti variabilitása [ 19]. A nagy szórás oka a primér látókéreg eltérő alakja [3], változó térbeli viszonya a koponya felszínén fix helyen elhelyezett elektródhoz képest, valamint a dura, koponya, és bőr eltérő vastagsága, melyek tompítják az elvezetett jeleket.

A VEP válaszok látenciáját, amplitúdóját, és ezáltal a becsült potenciális látásélességet nagyfokban befolyásolhatja a beteg fixációja és figyelme [4]. A figyelmetlenség, túl-akkomodáció, excentrikus Tixáció, a fogak összeszorítása, vagy a fokozott pis