Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)
1993-03-01 / 1. szám
4 Szemészet, 130 (1993) Der Durchmesser der zentralen Ablatio-Scheibe beträgt 3 bis 6 mm (im allgemeinen 4,5 mm). Der Fräsvorgang wird über eine Iris-blende limitiert, die sich während der Fräsung öffnet oder schließt (je nach Art des Lasertyps). Die Anwendung der Laserimpulse erfolgt programmgesteuert und setzt eine exakte, geometrische Analyse der Hornhauttopographie voraus. Die exakte geometrische Analyse der unterschiedlichen Hornhautbrechungsanteile ist der entscheidende Grund für die wesentlich bessere Präzision dieses Verfahrens im Vergleich zur radialen Keratotomie. Die Ausmessung für die PRK erfolgt individuell. Abgetragen werden Вowman-Membran und Hornhautparenchym. Für 1 dpt werden im Zentrum 4 bis 6 /x Abtragung benötigt. Postoperativer Verlauf Postoperativ entwickelt sich in den ersten zwei Wochen ein Visusabfall und Myopie-„Rezidiv“. Ursachen hierfür sind: proliferative Epithel-, Keratozyten- und Kollagen-Faser-Bildungen. Diese bilden sich partiell innerhalb von 3 Monaten zurück. Diese Reaktionen sind quantitativ abhängig von der Tiefe der Hornhaut-Ablatio. Bei hohen Ausgangswerten der Myopie verschlechtert die epitheliale Zellhyperplasie wesentlich die Präzision des Eingriffes und dies in Abhängigkeit von der Höhe des Ausgangswertes. Die Präzision liegt bei über 90%, wenn die Ausgangswerte der Myopie —4 bis —6 dpt nicht überschreiten. Hiermit übertrifft die Präzision ganz erheblich die bei radialer Keratotomie (nur 60%). Ob die Dauerhaftigkeit besser ist als bei radialer Keratotomie, bleibt vorerst noch offen, ist aber wahrscheinlich. Blendungen treten bei beiden Verfahren auf. Spätfolgen sind ebenfalls noch nicht absehbar. Die Qualität der PRK ist entscheidend abhängig von der Oberflächenglätte und damit von der Strahlenhomogenität. Probleme der PRK Die biologischen Probleme der PRK ergeben sich über direkte und indirekte Toxizität der UV-Strahlung, ferner über laserinduzierte Fluoreszenz-Strahlung, die möglicherweise cataractogen sein könnte. Laser-Schockwellen könnten einen mechanischen Hornhaut-Streß darstellen. Ferner hängt die Qualität ab von der Wundheilung und entscheidend von der Oberflächenglätte und damit von der applizierten Strahlenhomogenität. Die technischen Schwierigkeiten im Betrieb ergeben sich aus den Problemen mit Hochspannungs-Entladungen sowie der Anwendung hochtoxischer Gase. Es entstehen starke elektromagnetische Felder, ferner aber auch Gasentsorgungsprobleme. Die Strahlenführung ist gleichfalls problematisch. Die PRK befindet sich noch im Stadium einer prospektiven klinischen Studie, an der in Deutschland wesentlich die Gruppe um Wollensak und Seiler aus Berlin beteiligt ist. Die bisherigen Erfahrungen scheinen in geringeren Bereichen der Kurzsichtigkeit gut zu sein. Es stehen Beobachtungen zur Langzeitkomplikation aus. Vergleich zwischen RK und PRK Die RK wird seit mehr als 15 Jahren angewendet. Es liegt eine einwandfreie prosopektive Studie über 6 Jahre hierzu vor (PERK I-V). Präzision und Dauerhaftigkeit dieser Methode sind schlecht. Die unsicheren Langzeitresultate der radialen Keratotomie führten dazu, daß das Interesse amerikanischer und europäischer Gruppen sich intensiv dem Excimer-Laser und damit der photoablativen refraktiven Hornhautchirurgie zuwandten. Die photoablativen refraktive Keratektomie (PRK) ist beträchtlich präziser, individuell anpassbar und stabiler. Zur Dauerhaftigkeit ist noch keine Aussage möglich. Vorerst stellt auch die PRK keine vertretbare Alternative zur Brille/CL dar. Es bedarf noch einer längeren Beobachtungszeit. Besonderer Beachtung bedürfen hierbei mögliche toxische und mechanische Nebenwirkungen. Mutagenität ist unwahrscheinlich. Schlußfolgerung Zwei wesentliche neuere Verfahren der refraktiven Chirurgie werden in diesem Beitrag mit Möglichkeiten und Grenzen dargestellt; es sind die radiale Keratotomie (RK) und die photoablative refraktive Keratotomie (PRK). Zwei Fragen stehen im Raum: 1. Hat die refraktive Chirurgie einen Sinn? 2. Ist die refraktive Chirurgie sinnvoll als Brillen/CL-Ersatz? Zu Frage 1. Hat die refraktive Chirurgie einen Sinn? Die refraktive Chirurgie aks PRK hat einen Sinn in der Behandlung des höheren Astigmatismus, so nach Cataract-Chirurgie, Keratoplastik und Verletzungen. Ferner in der Abtragung epicornealer Veränderungen, z. B. Pterygium, flächenhafte Narben, zur Vermeidung des irregulären Astigmatismus. In seltenen Fällen einer höheren Anisometropie bei gleichzeitiger CL-Unverträglichkeit könnte sich ebenfalls eine Indikation zur PRK ergeben. Zu Frage 2. Ist die refraktive Chirurgie sinnvoller als Brillen bzw. Kontaktlinsenersatz? Eine jede refraktive Chirurgie muß am Wert von Brille und Kontaktlinse gemessen werden. Die radiale Keratotomie ist schon aufgrund ihrer mangelnden Präzision und geringen Stabilität hierzu nicht sinnvoll. Es kommt hinzu, daß hier in der Methode nicht individuell auf den einzelnen Patienten und seine Myopie operativ eingegangen werden kann, wie es in besonderem Maße bei der PRK der Fall ist. Die Modifikation von Schnittlänge und zentralem freien Areal bei radialer Keratotomie wäre hierzu zu grob. Wäre indes aber die photoablative, refraktive Keratektomie (PKR) ein sinnvoller Brillen- bzw. Kontaktlinsenersatz? Brille und Kontaktlinse sind einfache Hilfsmittel, sie sind extrem komplikationsarm und von hervorragender Qualität. Es gibt somit keine absolute und dringliche Indikation diese Brille durch einen operativen Eingriff an einer gesunden, klaren Hornhaut zu ersetzen. Noch bestehen Unsicherheitsfaktoren, worauf Wollensak und Seiler klar hinweisen. Nebenwirkungen sind bekannt. Die Präzision liegt deutlich unter der Brille. Das Resultat der PRK ist praktisch irreversibel. Eine Brille indes läßt sich mühelos ändern. Die Dauerhaftigkeit der Resultate bei PRK ist unbekannt. Unbekannt ist z. Zt. aber auch, wie Epithel, Stroma und Endothel der Hornhaut auf Dauer sich verhalten. Offen bleibt außerdem, wie sich auf den „Sehkomfort“ später eintretende myopisierende Cataracte entwickeln und wie ein notwendiger operativer Eingriff sich auf die vorstrapazierte Hornhaut auswirken wird. Es läßt sich erkennen, daß es Indikationen zur refraktiven Hornhautchirurgie gibt. Nach dem derzeitigen Stand aber läßt sich zur Zeit wegen der nicht ausreichenden Präzision des Verfahrens, wegen denkbarer Spätschäden, vor allem wegen der Irreversibilität keine überzeugende Indikation als Brillenersatz postulieren. Sinnvoll würde die refraktive Chirurgie erst dann, wenn die gleiche Präzision und das gleiche Komplikationsmini-
