Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)
1993-03-01 / 1. szám
Szemészet, 130 (1993) 27 A gyereket carotis angiográfiára jegyeztük elő a fistula pontos helyének tisztázására, valamint a terápiás lehetőségek felmérése céljából. A vizsgálaton a beteg nem jelent meg, és klinikánkon később sem jelentkezett. Megbeszélés A carotideo-cavernosus fistula А-képes echográfiai jeleit Őssomig írta le [15]: az orbita szövetében éles határú, meredekfalú felszíni echotüskék (érfal) között, alacsony vagy igen alacsony echok sorozata észlelhető, amelyek spontán és folyamatos, gyors vertikális mozgást mutatnak, jelezve a gyors vérkeringést az érben. A betegség további А-képes jellemzőit Macneill részletezte [10], különös tekintettel a congestiv tünetekre (külső szemizmok és a látóideg megvastagodása, orbitalis zsírszövet oedema). A carotideo-cavernosus fistulák В-képes jellemzőit Phelps és mtsai [16], valamint Guthoff [6-7] írta le. Különféle Doppler-szondákat korábban is alkalmaztak az orbita vérkeringésének vizsgálatára [15], de az orbita színkódolt Doppler-ultrahangvizsgálatáról szóló első közlemény csak 1989-ben jelent meg [3]. A carotideo-cavernosus fistula színkódolt Doppler-jellegzetességeivel csak kevés közlemény foglalkozik [4, 8]. Hazánkban Németh és mtsai [12] három saját esetük kapcsán 1989-ben ismertették a carotideo-cavernosus fistula В-képes és színkódolt Doppler-echográfiai jellegzetességeit, és közleményeikben [13-14] felhívták a figyelmet a szemgolyó és az orbita színkódolt Doppler ultrahangvizsgálatának diagnosztikus lehetőségeire. Balázs és mtsai [1] transcranialis Doppler-szonográfiával végzett vizsgálataik alapján részletesen elemezték a kórképben észlelhető véráramlás-változásokat és azok klinikai jelentőségét. Differenciáldiagnosztikai szempontból, a carotideo-cavernosus fistulát az echográfiailag hasonló képet adó elváltozásoktól (orbita varix, vena ophthalmica thrombosis) a keringés megléte és jellege, illetve hiánya különíti el [5,7, 9,15]. A keringés általában kimutatható А-képen is [15], de sokkal egyértelműbben színkódolt Doppler-módszerrel [4,8]. Saját ismertetett betegünkben az elvégzett diagnosztikus vizsgálatok gyors keringésű (ún. high flow) carotideo-cavernosus fistulát igazoltak. A direkt jellegű fistula fennállása ellenére a betegség klinikai tünetei viszonylag szegényesek voltak, így a helyes diagnózist csak az ultrahanglelet ismeretében sikerült felállítani. Az anamnézisben trauma nem szerepelt, a panaszok és tünetek kialakulása lassú volt. A típusos tünetek közül csak az exophthalmus és a kötőhártyai vérbőség állt fent, kemózist, szembelnyomás-emelkedést, papillaoedemát, ophthalmoplegiát, pulzációt nem észleltünk. Jellegzetes és diagnosztikus értékű volt viszont a szemészeti A/B-képes ultrahangvizsgálat. A carotideo-cavernosus fistula ultrahangos képére az erősen tágult, jellegzetes lefutású vena ophthalmica superior jelenléte volt jellemző. Esetünkben a tágult vena átmérője elérte a 4 mm-t és az ellenoldalon is 1,5 mm volt. (Egészséges orbitában, kis mérete miatt, a vena ophthalmica ultrahanggal nem mutatható ki.) A kórosan tágult éren belül a belső echók igen alacsonyak voltak és gyors mozgást mutattak, ami a felgyorsult keringés tipikus А-képes echográfiai jele [15]. Nem specifikus tünetként kongesztív jeleket is észlelhetünk az orbitában (külső szemizmok és a látóideg megvastagodása). A diagnosztikus segítség mellett а В-képes ultrahangvizsgálat alkalmas a carotideo-cavernosus fistulás betegek időbeli nyomonkövetésére is, spontán változások során, illetve esetleges terápiás beavatkozások után [2, 6,10,15-16]. A színkódolt Doppler-ultrahangvizsgálat a carotideo-cavernosus fistula diagnózisának bizonyítására nagyon alkalmasnak bizonyult, mivel segítségével olyan specifikus jeleket tudtunk kimutatni, amelyek csak ebben a kórképben fordulnak elő. Nevezetesen: a vena ophthalmica véráramlás irányának megfordulását és artériás jellegűvé válását. A diagnosztikán kívül a színkódolt Doppler-ultrahangvizsgálat jól alkalmazható az embolizációs vagy ballonmütétek eredményességének lemérésében és a posztoperativ nyomonkövetésben is [2,4]. Esetünket azért tartottuk ismertetésre érdemesnek, hogy bemutassuk a В-képes szemészeti ultrahangvizsgálat és a színkódolt Doppler-vizsgálat diagnosztikus jeleit, és bizonyítsuk jelentőségét és értékét carotideo-cavernosus fistula fennállása esetében. Köszönetünket fejezzük ki dr. Heiner Lajos egyetemi tanársegédnek (SZOTE Radiológiai Klinika, Szeged) a CT-vizsgálat elvégzéséért és értékeléséért. Irodalom 1. Balázs E, Rózsa L, Szabó S: A carotideo-cavernosus fistulákat követő véráramlás-változások. Szemészet 129, 159-162(1992). 2. Debrun GM: Treatment of Carotid Cavernous Fistulas, and Cavernous and Paraophthalmic Aneurysms. In: Smith JL (ed): Neuroophthalmology Now. Springer, Berlin, 1986,211-225. old. 3. Erickson SJ, Hendrix LE, Massaro BM et al: Color Doppler flow imaging of normal and abnormal orbit. Radiology 173, 511-516 (1989) . 4. Flaharty PM, Lieb WE, Sergott RC et al: Color Doppler Imaging. A New Noninvasive Technique to Diagnose and Monitor Carotid Cavernous Sinus Fistulas. Arch. Ophthalmol 109, 522-526 (1991). 5. Flaharty PM, Phillips W, Sergott RC etal: Color Doppler imaging of superior ophthalmic vein thrombosis. Arch Ophthalmol 109, 582 (1991). 6. Guthoff R, Jörgensen J: Long Term Follow-up in Patients with Spontaneous A V-Fistulas Affecting the Orbit. 6, 229 (1987). 7. Guthoff R: Ultraschall in der ophthalmologischen Diagnostik. Ein Leitfaden für die Praxis. Enke, Stuttgart, 1988. 8. Kotval PS, Weitzner I, Tenner MS: Diagnosis of carotid-cavernoüs fistula by periorbital color Doppler imaging and pulsed Doppler volume flow analysis. J Ultrasound Med 9, 101 (1990). 9. Lieb WE, Merton DA, Shields JA et al: Color Doppler imaging in the demonstration of an orbital varix. Br J Ophthalmol 74, 305 (1990) . 10. Macneill J: The diagnosis of intracranial A. V. malformation with orbital involvement by ’standardized echography’. Orbit 6, 217-222 (1987). 11. Miller NR: Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Chapter 57. Carotid-Cavernous Sinus Fistulas. Williams &Wilkins, Baltimore, 1991. 12. Németh J, Forster T, Heiner L: Carotideo-cavernosus fistula diagnózisa ultrahanggal. A Magyar Szemorvos Társaság Vándorgyűlése nemzetközi részvétellel. Szeged, 1989. 13. Németh J, Morvay Z, Horóczi Z, Nagy E: A színkódolt ultrahangvizsgálat szemészeti alkalmazása. Szemészet 129, 34 (1992). 14. Németh J, Végh M, Horóczi Z, Süveges I: A szemgolyó és az orbita vizsgálata nem szemészeti ultrahangkészülékkel. Orvosi Hetilap 133, 2563 (1992). 15. Ossoinig КС: Standardized Echography: Basic Priciples, Clinical Applications and Results. In: Dallow RD (ed): Ophthalmic Ultrasonography: Comparative Techniques. Little, Brown and Co., Boston, 1979,127-210. old. 16. Phelps CD, Thompson HS, Ossoinig КС: The diagnosis and prognosis of atypical carotid-cavernous fistula (red-eye shunt syndrome). Am J Ophthalmol 93, 423-436 (1982). Cím: Dr. Németh János Semmelweis Orvostudományi Egyetem I. Szemklinika 1083 Budapest, Tömő u. 25-29.
