Levéltári Közlemények, 91. (2020)

Levéltártan - Sasfi Csaba: Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása

i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését, m) a beleegyezés [15. §. (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20‒23. §.) tényét, valamint ezek időpontját, n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet. (3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni: a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket, b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, c) az ápolási dokumentációt, d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint e) a beteg testéből kivett szövetmintákat. 137. §. Az egészségügyi szolgáltató

a) több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteggyógyintézeti ellátást követően az ellátás adatait összefoglaló zárójelentést, b) miniszteri rendeletben meghatározott járóbeteg-szakellátási tevékenység befejezésekor, a beteg ellátásával és gyógykezelésével kapcsolatos összefoglaló adatokat tartalmazó ambuláns ellátási lapot készít és ‒ a 14. §. (1) bekezdésében foglalt eset kivételével ‒ azt a betegnek átadja.” A fentiekben meghatározott különböző dokumentumok létrehozásának követelményeit és adattartalmának kötelező elemeit a 60/2003. ESZCSM-rendelet 4. melléklete írja elő, amelyet az 1/2012. EMMI-rendelet 9. paragrafusa iktatott be. Az 1997-es törvény előtti időszakra nézve a pontos szabályozás még feltárandó. Annyi valószínű, hogy kevésbé látszik egységesnek, alacsonyabb jogszabályok vonatkoztak a dokumentációs gyakorlatra. Az 1972-ig hatályban levő 8/1959. (XII. 31.) EÜM-rendelet 8. paragrafusa rendelkezik az orvos dokumentációs kötelezettségéről,27

valamint az 1950-ben elfogadott Kórházi Működési Szabályzat intézkedik

arról, hogy a kórlapot a segédorvosnak kell vezetni, az alorvos és a főorvos csak konzultációt és ellenőrzést végez e téren. 27„8. § (1) Az orvosnak az általa vizsgált és gyógykezelt betegekről írásbeli feljegyzést ‒ lehetőleg kar

totékot kell vezetnie. A kartotékon (feljegyzésben) a következő adatokat kell feltüntetnie: a beteg nevét, életkorát és lakáscímét, a vizsgálat, illetőleg a gyógykezelés napját, a kórelőzményt, a diagnózist és a gyógykezeléssel kapcsolatos fontosabb adatokat. (2) Annak az orvosnak, aki műtéti beavatkozásokat végez, a beavatkozásokról pontos feljegyzést (műtéti naplót) kell vezetnie. (3) A kartotékokat (feljegyzéseket), valamint a műtéti naplót az orvosnak a rendelési időn kívül elzárva kell tartania olyképpen, hogy ahhoz más személy hozzá ne férhessen, mert ezek adataira is kiterjed a titoktartás kötelezettsége.”

Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása

135