Levéltári Közlemények, 91. (2020)
Levéltártan - Sasfi Csaba: Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása
utóbbi szükségszerűen vezetett az Eüaktv 30. paragrafusa vonatkozó bekezdéseinek módosításához (2017. évi CLXXX. tv. 5. §.), miszerint a SOMKL helyett az „illetékes levéltár” veszi át a tudományos jelentőséggel bíró egészségügyi dokumentációt. Ettől kezdve ismét egyértelmű közlevéltári feladat az, hogy gondoskodjanak az iratképzőknél lévő nem csekély és nem kis részben kétséges állagú egészségügyi dokumentáció sorsáról. Az eddigiekben bemutatott történet véleményem szerint számos támpontot nyújt ennek sikeres megoldásához. Az egészségügyi dokumentáció mint irattípus Ebben a fejezetben azt veszem szemügyre, milyen iratokat foglal magába az egészségügyi dokumentációnak nevezett gyűjtőfogalom, ezek létrehozására milyen szabályok vonatkoznak és mi ennek a gyakorlata, milyen a formátumuk, milyen rendben kerülnek tárolásra, továbbá mi az adattartalmuk, és ezek a tartalmak miként kapcsolódnak egymáshoz. Az egészségügyi dokumentáció gyűjtőfogalom, amelyet az 1997. évi CLIV., az egészségügyről szóló törvény vezetett be. Korábban betegnyilvántartás, betegdokumentáció, orvosi dokumentáció megnevezések alatt találjuk ezeket az iratokat. A hatályos egészségügyi törvény a következőképpen határozza meg ezt: „Dokumentációs kötelezettség 136. §. (1) A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egész ségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. (2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni a) a betegnek az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvényben meghatározott személyazonosító adatait, b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, valamint – ha a beteg kéri – a támogatott döntéshozatalról szóló törvény szerinti támogató nevét, lakcímét, elérhetőségét, továbbá kiskorú, illetve a cselekvőképességet részlegesen vagy teljesen korlátozó gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét, c) a kórelőzményt, a kórtörténetet, d) az első vizsgálat eredményét, e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját, f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését, h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, Levéltártan 134
