Fogorvosi szemle, 2020 (113. évfolyam, 1-4. szám)
2020-09-01 / 3. szám
FOGORVOSI SZEMLE113. évf. 3. sz. 2020.n 75 eredményeinkből tudjuk, hogy a xenografttal aug mentált terület – ez a fogmozgatás szempontjából nyomási oldalnak felel meg – az oszteoklasztok hatására gyulladásmentes reszorpciót és következményes de novo csontképzést mutat, ami igazolja a xenograftok bizton - ságos remodellációját hasonló körülmények között [24]. A csont augmentációs műtét során használt dekor ti ka - lizáció (kortikotómia) a műtött terület jobb vérellátását szolgálja. A kortikotómia másik fontos hatása a „regionálisan felgyorsult fenomén” (RAP: regional acceleratory phenomenon), ami a sebészi trauma során felszabaduló proinflammatorikus citokinek és növekedési faktorok által megnövelt csont remodellációs kapacitásnak tulajdonítható [10, 11]. Egyes közlemények szerint az RAP jelenség hatására a fogszabályozó kezelés ideje rövidülhet a felgyorsult csontátépülésnek köszönhetően [20]. Az elmúlt két évtizedben számos kortikotómiás műtétet leírtak, melyeknek technikai kivitelezése jelentősen eltér, de végeredményképpen mindegyik műtéttípus a fogszabályozó kezelés által kiváltott remodelláció felgyorsulását célozza. Az irodalmi adatok azonban a felgyorsulás mértékére vonatkozóan ellentmondásosak. Az RAP hatás maximumát az első két hónapban éri el, míg hatása körülbelül négy hónap [26]. Ezalatt a fogszabályozó készülék aktiválási gyakorisága növelhető (1-2 hetente), ezáltal a nivellációs szakasz is felgyorsulhat. Azonban a teljes fogszabályozási időt tekintve, a kezdeti stádium lerövidült kezelési idejének szig ni fikan ciája már eltűnni látszódik [16]. A modern PAOO technikák a posztoperatív morbiditás csökkentésére irányulnak, törekedve a mi ni mál inva zív lebenyek használatára, illetve a kor ti ko tó mia során eltávolított csont mennyiségének csökkentésére és atraumatikusságára (pl. ultrahangos pi ezo se bé szet alkalmazása, elkerülve a parodontális liga men tu mok és egyéb potenciális idegek sérülését) [7]. Az utóbbi, úgynevezett kortikocíziós minimálinvazív műtétek fogszabályozási időt redukáló hatásosságáról kevés kontrollált klinikai adat áll rendelkezésre [15]. Jelen esetbemutatásunk célja, hogy egy megfelelő indikációjú fogszabályozó kezelés előtt álló pácienst a PAOO modern kezelési elveit célzó multidiszciplináris kezelésben részesítsük. Elsődleges célkitűzésünk megvizsgálni, hogy a fogszabályozó kezelés végére az augmentáció hatására kialakult bukkális csont mennyisége megfelelő, illetve összehasonlítható-e a kiindulási értékekkel, továbbá értékeljük a fogelmozdulás sebességét a nivellációs kezelési fázisban. Vizsgálati anyag és módszerek A bemutatott esetet a Semmelweis Egyetem Fogászati és Szájsebészeti Oktató Intézet, Fogszabályozási Osztályára érkező páciensei közül választottuk ki. Önkéntesünk résztvevője egy folyamatban levő randomizált kontrollált klinikai vizsgálatnak (etikai engedély száma: SE-TUKEB 16/2019), nagykorú törvényes képviselője (szülő) írásos beleegyezését adta a kezelésbe. A 17 éves, jó általános egészségi és parodontális állapottal rendelkező férfi páciensnél az ortodonciai diagnosztikai eljárásokat követően dentális eredetű mélyharapást (overbite mértéke 3,5 mm), alsó középvonal eltolódást és a mandibula frontfogai területén 6 mm helyhiányt diagnosztizáltunk (1. kép). A páciens szkeletálisan és dentálisan is Class I relációval bírt. A kezelési terv magába foglalta az anterior régió fogtorlódásának megszüntetését a fogak protrúziója által, az alsó dentális középvonal rendezését a felsőhöz, és a dentális eredetű mélyharapás korrigálását is. Alternatív kezelési tervként szóba jöhetett volna extrakciós terápia is, de ezt a páciens és szülei határozottan elutasították. Célunk eléréséhez felső és alsó rögzített (multibond) készüléket használtunk. A fogtorlódás feloldásához szükséges protrúzió mértéke felvetette a problémát, hogy a fogat kimozgatjuk az alveólus „csontos borítékjából” a bukkális oldalon. Ennek elkerülése végett az alábbi PAOO elveit, illetve protokollját követő preortodonciai műtétet végeztük a Semmelweis Egyetem Parodontológiai Klinikáján: Helyi érzéstelenítésben (Ultracain DS Forte 4%) három darab vertikális segédmetszést ejtettünk a mandi bula bukkális oldalán, egyet a középvonalban, míg kettőt a szemfog és az első kisörlő között. A segédmetszés 3 mm távolságban kezdődött a papilla csúcsától, és minimálisan túlhaladta apikálisan a határoló fogak gyökércsúcsát. Először a mukogingivális junkciótól apikálasan egy félvastag, szupraperioszteális, majd a marginális ínyszélig és a papilla bázisáig terjedő szubpe rioszteális alagút lebenyt preparáltunk tunnel-kések (Deppeler SA, Rolle, Svájc) segítségével (2. kép). A vertikális segédmetszések összekötésével oly módon mobilizáltuk a perioszteumot az alveoláris csontról, hogy sem a marginális ínyszélt, sem a papillákat nem metszettük át. Ez lehetővé tette a lebeny keringésének jobb megtartását [30]. Az interdentális szeptumok helyén piezosebészi motor (VarioSurg 3, NSK, Tochigi Ja pán) segítségével kortikozíciós (piezocízió) bemetszéseket ejtettünk (3. kép). A csontbemetszések csak api ko ko ronális kiterjesztésűek voltak, melyeknek a mélysége épphogy túljutott a kortikális csonton. A vertikális segédmetszések helyén egyenes, míg a többi fogközben hajlított fejű sebészi kést használunk, hogy könnyedén beférjünk a „tunnelizált” lebeny alá (SG1, SG14R, SG14L fejek, NSK, Tochigi, Japán). A keményszöveti aug men tá ció hoz a Choukroun protokoll szerint vérlemezkékben és leukocitákban gazdag fibrinből (A-PRF) és xenograftból (Cerabone® csontpótló, Botiss Biomaterials GmbH, Zossen, Németorzság) előre elkészített „sticky bone”-t használtunk (A-PRF memb rán+ xe nograft+ A-PRF folyadék) [13, 14, 27]. Ebből 2 darab kb. 15 mm hosszú (középvonaltól 13 fogig), 10 mm széles (gyökérhossznak megfelelő) és 2 mm vastag (tervezett csontvastagítás mértéke) blokkokat képeztünk (4. kép), melyeket behelyeztünk a jobb- és baloldalra a szubperioszteális alagútszerű réteg alá, miközben megpróbáltuk koronális irányba tömöríteni. A felszínesebb rétegbe lágyszöveti vastagítást és gyógyulást elősegítő
