Erzsébetváros, 1995 (3. évfolyam, 1-17. szám)
1995-09-29 / 13. szám
1. sz. melléklet Bp. VII. kér. Erzsébetvárosi Önkormányzat Polgármesteri Hivatalának Szociális és gyermekvédelmi Központja 1071 Dembinszky u. 26. Tárgy: Átmeneti időszaki, rendkívüli átmeneti, temetési segélyek. Közgyógyellátási igazolvány (megfelelő aláhúzandó) Felhívás! Tisztelt Kérelmező! Kérjük, hogy az ügyintézés gyorsítása és egyszerűsítése érdekében a kitöltött kérdőív leadásakor szíveskedjen megával hozni és bemutatni a legszükségesebb iratokat, mint pl.: nyugdíjas törzslap, az utolsó nyugdíjszelvény, illetve a nyugdíjas ellátás megkezdését igazoló okmány, orvosi igazolás, válásról szóló bírósági végzés, vagy kezdeményezése, aktív keresőknél az előző és adóbevallás másolata, munkanélkülieknél a Munkaközvetítő által kiadott igazolás, temetési számla stb. Segítségét, megértését köszönjük. Kérelmező neve: ........................................................................ Anyja neve:................................................................................. Személyi igazolvány száma:.................................................... Családi állapot:........................................................................... Állandó lakcíme:........................................................................ Bejelentés ideje:......................................................................... Tényleges címe:......................................................................... Mily en jogcímen lakik:............................................................. A kérelmezővel közös lakásban élő személyek: Név Születési év Leánykori:.................. S zül. idő év, hó, nap: . Születési hely:............ Nyugdíjas törzsszáma: Rokoni kapcsolat Foglalkozás Akövetkező nyoic kérdésnél kérem aláhúzni a megfelelő, illetve a kipontozott részt, szükség esetén értelemszerűen kitölteni.- A lakás önkormányzati vagy magánjogú? Milyen minőségben lakik ott: tulajdonos, főbérlő, családtag, társbérlő, bérlőtárs, albérlő, haszonélvező, szívességi lakáshasználó, magántulajdon bérlője. Ha nem a tulajdonos, a tulajdonos neve, címe: Rokoni kapcsolata:................................................................................................................................................................................ A lakás komfortfokozata: összkomfortos, komfortos, félkomfortos, komfort nélküli, szükséglakás.-Alakás területe..............................nm. Szobák száma: 1, 2, 3, több.- A lakás fűtési módja: központi, gáz, elektromos, olaj, egyedi, szilárd.- Egyéb ingatlannal rendelkezik-e: igen - nem Az ingatlan jellege: ház, lakás, üdülő, telek, egyéb: Címe:................................:.......................................'.................................... tulajdoni hányada:....................................... B eépítettsége:.............................................................................................. területe:........................................................- Gépkocsi van-e a család tulajdonában: igen - nem Mióta?.......................................Márkája?.......................................................Típusa:........................................................Évjárata:- Vállalkozói igazolványa van-e:...................................................................Száma:........................................................................ 1 995/13. szám ERZSEBETVAROS V.
