Tanácsok közlönye, 1988 (37. évfolyam, 1-33. szám)

1988 / 31. szám

31. szám TANÁCSOK KÖZLÖNYE 953 2. számú melléklet a 15/1988. (XII. 15.) SZEM rendelethez ADATLAP A TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁSRÓL Kiállítandó: 2 példányban Kiállítják: Szülészeti-nőgyógyászati szakrendelés orvosa, terhességmegszakítást végző fekvőbeteg-gyógyintézet szülészeti osztálya, szülőotthon, Tanácsadó. Az összefüggő másodpéldányt a terhességet megállapító orvos, illetve a Tanácsadó őrzi. EGÉSZSÉGÜGYIADATLAPA TERHESSÉGMEGSZAKÍTÁSRÓL (A R. 2. §-ának a)-i) pontja alá tartozó esetben töltendő ki) 1. A vizsgálat helye (intézmény): A kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye: Állandó lakhelye: megye község város Ideiglenes lakhelye: megye község város Terhesség időtartama hét A kérés indoka: Egészségi ok megnevezése: Egészségi okot igazoló intézmény: Bemutatott bizonylatok: A műtét aR § pontja alapján elvégezhető. Térítési díj: Ft/térítésmentes Dátum személyi száma: utca út utca út .hsz .hsz. szülész szakorvos A műtét helye: A jelentkezés időpontja: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Kérem a művi megszakítást engedélyezni. Dátum kiskorúaknál törvényes képviselő aláírása kérelmező aláírása (A R. 2. §-ának j) pontja (szociális indok) esetén töltendő ki.) 2. Terhességem művi megszakításának engedélyzését kérem. Dátum 3. A terhességmegszakításra vonatkozó vélemény Dátum kérelmező aláírása védőnő aláírása