Tanácsok közlönye, 1988 (37. évfolyam, 1-33. szám)

1988 / 31. szám

954 TANÁCSOK KÖZLÖNYE 31. szám 4. A Család- és Nővédelmi Tanácsadó helye: Nyilvántartási napló száma: Bemutatott bizonylatok: A Tanácsadó a műtétet engedélyezte: pont(ok) alapján Térítési díj: Ft/térítésmentes. A műtét helye: A jelentkezés időpontja: Dátum CSNT aláírása A Tanácsadó elutasította indok(ok) alapján Dátum CSNT aláírása 5. A megfelelő szöveg aláhúzandó: a) Az elutasítást tudomásul veszem és a lakóhely szerint illetékes védőnőnél jelentkezem. b) Az elutasítást nem veszem tudomásul, és kérem irataimat továbbítani a II. fokú bizottsághoz. c) A megállapított térítési díj mérsékléséért fellebbezek, kérem irataimat a II. fokú bizottsághoz továbbítani. Dátum Kérelmező aláírása 6. A másodfokú bizottság működési helye: Az adatlap érkezésének ideje: A nyilvántartási napló száma: A fellebbezés indoka: Bemutatott bizonylatok: II. fokú bizottság határozata: a műtétet engedélyezte a térítési díj módosítását engedélyezte a kérelmet elutasította indok(ok) alapján A megállapított térítési díj: 0 Ft, 1000 Ft, 2000 Ft, 4000 Ft A terhességmegszakítást végző fekvőbeteg-gyógyintézet: A jelentkezés időpontja: 19 év hó nap Dátum a bizottság elnöke Az elutasítást tudomásul veszem és a lakóhely szerint illetékes védőnőnél jelentkezem. Dátum kérelmező aláírása 7. A kijelölt fekvőbeteg-gyógyintézet a műtét elvégzését egészségi ok(ok)ból megtagadta, ennek indoka: Dátum orvos aláírása a) A műtét elvégzésének egészségi ok(ok)ból történő megtagadását tudomásul veszem és az illetékes védőnőnél jelent kezem. b) A döntést nem veszem tudomásul, felülvizsgálatát kérem. Dátum kérelmező aláírása 8. A felülvizsgálatot végző magasabb szintű egészségügyi intézmény megnevezése: Döntése: Dátum felülvizsgáló orvos aláírása A műtét egészségi okból történő megtagadását a felülvizsgálat alapján tudomásul veszem. Dátum kérelmező aláírása