Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-12-01 / 4. szám
Novelties in the treatment of uveitis 3. ábra: Biológiai terápia mellett remisszióban lévő pars planitis [fekete nyilak: szálcsás üvegtesti homályok, piros nyíl: inaktív vasculitis) ségű, és az esetleg a háttérben álló szisztémás autoimmun betegségek kezelésében is fontos. TNF-a-gátló terápia nem indítható demyelinizációs betegség és akut fertőzés esetén. Ugyanakkor tudni kell, hogy mellékhatás a betegek 30%-ában fordul elő (25), amely leggyakrabban fertőzésekre való fogékonyság (tuberkulózis [tbc] kialakulása vagy reaktivizálódása), demyelinizációs vagy autoimmun betegség (25). Gyermekkori immunmediált uve itis esetén a kortikoszteroid növekedésre kifejtett hatása, illetve a zavart okozó hormonális hatásai miatt nagyon kedvező biologikum az adalimumab azzal együtt, hogy használata alatt gyermekeknél élő kórokozót tartalmazó vakcinák nem adhatók. Ugyanakkor terhesség és szoptatás alatt biztonsággal használható. Az adalimumab kezdeti dózisa felnőttnél 80 mg szubkután, amelyet tartósan kéthetente követ 40 mg. Az adalimumab kitüntetett jelentőségét és alkalmazhatóságát uveitisben három nagy randomizált placebokontrollált multicentrikus vizsgálat támasztja alá számos egyéb vizsgálat mellett (2, 11, 19, 25, 33, 42, 47, 48). A VISUAL I és II igazolta effektivitását és biztonságosságát aktív és inaktív uveitisben: az adalimumab 50%-kal csökkentette a terápiás kudarcot, hosszabb recidiva mentességet biztosított, csökkentette az elülső csarnok aktivitási jeleit és az üvegtesti homályokat, valamint növelte a vízust a placebóhoz képest (19, 32, 33). A vizsgálatok 78 hétre történő kiterjesztésével a VISUAL III igazolta azt, hogy a Humira a nem fertőzéses intermedier, hátsó és panuveitisek esetében elsővonalbeli bDMARD-szer, ugyanis a kezdetben aktív betegek 60%-a remisszióba került, és ezen betegek kétharmada nem igényelt kortikoszteroidot (47). Az összes (kezdetben aktív vagy inaktív) beteg 80%-a ért el gyulladásmentességet alacsony dózisú kortikoszteroiddal vagy anélkül (<7,5 mg/nap) (47, 48). Számos feltevés fogalmazódhat meg ugyanakkor bennünk a VISUAL-vizsgálatok kapcsán: a vizsgálatokban az adalimumab hatásosságát placebóval hasonlították össze; az alkalmazott kortikoszteroid leépítése 16-19 hét alatt megtörtént (számos országban az ajánlásoknak megfelelően sok hónapon át alkalmazott fenntartó dózis után gyakorlat a leépítés); a VISUAL I-vizsgálatban az adalimumab hatásossága nem volt nagyobb a placebocsoport azon alcsoportjában, ahol immunszuppesszív szereket is használtak; a VISUAL Ill-vizsgálat végén (78 hét) az aktív betegek 40%-ának aktív maradt az uveitise (19, 47). Szuboptimális gyulladásos kontroll esetén az adalimumab adásának sűrítése (hetente) is felmerül a legújabb közlések értelmében (35). Látást fenyegető Behcet-uveitisben, vagy súlyos kiújulás magas rizikója esetén az adalimumab és az infliximab elsővonalbeli terápiának is ajánlható (25). Ezen TNF-agátlók szignifikáns, gyors és tartós gyulladáscsökkentést tudnak elérni Behget-uveitisben észlelt vasculitisben, Vogt-Koyanagi-Harada-betegségben és birdshot-chorioretinitis esetében is (25). Az adalimumab elérheti a gyulladás gyors kontrollját, gátolhatja az uveitis relapszusát és kortikoszteroid-spóroló hatása is bizonyított. A CMO 6 hónapon át tartó teljes megszűnését az esetek 70%-ában tudja elérni (25). Az infliximab hatásosságát és biztonságosságát is számos vizsgálat során bizonyították, ezek tekintetében szignifikáns különbséget nem találtak az infliximab és az adalimumab összehasonlítása során (25). Az in fliximab alkalmazásával a CMO felszívódását és a retinalis vasculitis megszűnését írták le Behget-kórban, valamint látásjavulást értek el, illetve kevesebb relapszus bekövetkeztét írták le, ráadásul hatásosnak bizonyult olyan súlyos uveitisekben is, amik korábban azathioprinre, ciklosporinra sem reagáltak kellően (25). Az etanercept inferioritását a többi TNF-a-gátlóval szemben metaanalízisben is igazolták (25). A multicentrikus, kettős vak, randomizált, placebokontrollált SYCAMORE-vizsgálatban beállított MTX-kezeléshez kombinált adalimumab hatásosságát igazolták JIA- hoz asszociált uveitisben: csökkent a terápiás kudarc és a napi kortikoszteroid-igény, valamint nőtt a recidívamentesség időtartama (39). Az ADJUVITE prospektiv, multi centrikus vizsgálatban igazolták az adalimumab hatásosságát korai kezdetű idiopathiás vagy JIA-asszociált krónikus elülső uveitisben (37). Maximális a konszenzus, hogy JIA-aszszociált uveitisben amennyiben az MTX nem hatásos vagy nem tolerálható, akkor ki kell egészíteni a kezelést vagy váltani kell TNF-a-gátlóra, amelyek közül az adalimumab az első választandó szer (4). A chorioidea immuneredetű gyulladásai közül a serpiginosus chorioiditisben Európában több mint 60%ban Quantiferon-pozitivitást, azaz látens tbc-t lehet kimutatni, ezért (180; X /
