Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-12-01 / 4. szám
Terápiás újdonságok az uveitis kezelésében ebben a betegcsoportban nem ajánlottak a TNF-a-gátlók (53). Számos kérdés merül fel a TNF- a-gátlók alkalmazásakor: milyen hosszan kezeljük a NlU-t; hogyan hagyjuk el a TNF-a-gátlókat; milyen biológiai terápiára váltsunk, amikor az adalimumab nem hozza meg a terápiás sikert^ Egy klinikai vizsgálatban 49 hónap adalimumabhasználat után a betegek szűk 40%-a abbahagyta az alkalmazását részben hatástalanság, részben a mellékhatások miatt (25). A szerző saját beteganyagában 4 év alatt a betegek 5%-a hagyta abba az adalimumab használatát, hatástalanság miatt. Ugyanakkor ismert, hogy az adalimumab hatástalansága 25-30% körül van (11, 25). A terápiás kudarc nagyrészt az első hónapokban, általában egy éven belül kiderül (25). Abban az esetben, ha 12-16 hét után nem következik be javulás, mindenképpen a biológiai terápia módosítása javasolt (3). Egy TNF-a-gátló hatástalansága esetén felmerül egy másik TNF-a-gátlóra való csere, amely szűk 70%-ban a betegség kontrollját érheti el (adalimumab infliximabra történő váltása, illetve infliximab-adalimumab váltás esetén is). Ineffektivitás esetén a dóziseszkaláció is hatásos lehet 56-67%-ban. TNF-a-gátló ineffektivitása esetén más típusú biológiai terápiára történő váltás is szóba jöhet, így az anti-IL-6-receptor-gátló tocilizumabra (25). Multicentrikus vizsgálatban bizonyították, hogy az adalimumabos betegek 31-37%-ának anti-drug antitestjei fejlődnek ki, és ezekben az esetekben az uveitis kontrollja is gyengébb lesz, több relapszus következik be (25). A VISUAL I-vizsgálatban az adalimumabbal és konvencionális immunszuppresszív szerekkel kezeltek relapszus aránya és a terápiás kudarcig eltelt kezelési idő hasonló volt, mint a csak adalimumabbal kezelt betegcsoportban (19). Ugyanakkor uveitisben az adalimumab mellé ajánlatos methotrexátot használni. Az alkalmazási előirat szerint gyermekkori uveitisben nincs is tapasztalat az egyidejű metotrexátkezelés nélküli Humira-kezeléssel (17). Jelenleg nincs konszenzus a tekintetben, hogy hatásos kezelés mellett mikor hagyjuk el az adalimumabot. Minimum kétéves remisszió szükségesnek látszik ugyanakkor ahhoz, hogy elgondolkodjuk egyáltalán ezen a kérdésen. Sajnos a hatékony kezelés elhagyásakor magas, irodalom alapján akár 50% is lehet a kiújulás esélye, különösen Behget-uveitisben (25). Nagyon elfogadhatónak tűnik az az ajánlás, hogy elhagyás helyett először nyújtsuk az injekciók beadása közötti két hetet három hétre. Amennyiben 3 hónap alatt nincs relapszus, akkor hetenkénti emelés javasolt egészen a 6 hetente egy injekcióig mielőtt végleg abbahagynánk a kezelést. Ezáltal a gyulladás szoros kontrollja biztosítható, folyamatos látásélesség és CMO-követéssel, biztosítva a maximális betegbiztonságot. így érhetjük el a kedvező mellékhatásprofilt és a költségek észszerű csökkentését is. Jelenleg Magyarországon csak az adalimumab engedélyezett uvei tis kezelésére, az infliximab nem. A két TNF-a-gátló direkt összeha sonlítása multicentrikus, kettős vak vizsgálattal nem történt meg eddig, de a kevésbé megbízható vizsgálatok szerint úgy tűnik, hogy az adalimumab talán kicsit hosszabb tünetmentes időszakot biztosíthat kevesebb mellékhatás mellett (25). Ugyanakkor talán az infliximabnak lenne nagyobb kortikoszteroid-spóroló hatása és csökkentené jobban a CMO-t (25). így annak a kérdésnek a megválaszolása, hogy melyik TNF-a-gátló hatásosabb uveitisben, még várat magára. Mivel az etanercept használata mellett az uveitisek incidenciája fokozódik, ezért uveitisben nem ajánlott a használata (9). A MUST (Multicenter Uveitis Steroid Treatment) klinikai vizsgálat hét évig tartó követési idővel a konvencionális immunszuppreszszív szerek és a biológiai terápia f 181} X / szuperioritását igazolta egy-, illetve kétoldali intravitreális fluocinolon-implantátummal (fluocinolone acetonide - Retisert) szemben, ami tulajdonképpen a látásélesség javulását jelentette (25, 58). Az implantátumot kapók között 8%-kal nőtt, a szisztémás kezelést kapók között 1%-kal csökkent ez idő alatt a 0,1 vízus alattiak száma. Emellett a CMO és a mellékhatások (katarakta, glaukóma) tekintetében is a szisztémás terápiában részesülők jártak jobban. Ugyanakkor figyelembe kell venni az implantátum korlátozott hatástartamát is (7 évnél sokkal kevesebb!). Ret rospektive a hatástalanságot, a kortikoszteroid-spórolást, a mellékhatásokat és a látásjavulást öszszehasonlítva a TNF-a-gátlók és a konvencionális immunszuppreszszív szerek között nem találtak különbséget (26). Ugyanakkor a TNF-a-gátlók gyorsabban érik el a gyulladás kontrollját (25). A golimumab uveitisben hatásosan kontrollálta a gyulladást, javította a látásélességet, csökkentette a CMO-t, megvalósulhatott szteroidspórolást és 87%-ban komplett remissziót ért el még Behget-kórban is (25). SpA-hoz, JIA-hoz asszociált elülső uveitisben is hatásos (56). A certolizumab hatásosságát 60-71% közöttinek találták. Azonban még nem érhetők el a multicentrikus placebokontrollált klinikai vizsgálatok eredményei, így ez jelenleg erősen limitálja mindkét második generációs TNF-a-gátló alkalmazhatóságát. A TNF-a-gátlók általában jól tolerálhatok, és a fentieknek megfelelően az uveitises fellángolások számát, valamint a terápiás kudarcot is csökkentik 43-75%-kal (30). Ugyanakkor potenciális szemészeti mellékhatásokra is számíthatunk, mivel a TNF-a-gátlók paradox módon gyulladást is okozhatnak. Ez a gyógyszerindukálta autoimmun gyulladások exacerbációját vagy iniciációját jelenti, úgymint psori asis, SLE, vasculitis és az uveitis is (34). Szemészetileg a mellékhatásként okozott immunológiai kórké
