Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-12-01 / 4. szám
Terápiás újdonságok az uveitis kezelésében kor szisztémás kortikoszteroiddal együtt kell alkalmazni őket. Ezen konvencionális immunszuppresszív szerek perzisztáló vagy súlyos gyulladásokban ajánlhatóak azért, hogy a komplikációk előfordulásának esélyét csökkentsük, abban az esetben, amikor a kortikoszteroid csökkentésre relapszus következik be vagy, amikor a kortikoszteroid használata kontraindikált (2. ábra) (25). A SITE (Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Disease) eredmé nyei alapján egy éven belül 52-76%ban elérhető a gyulladás kontrollja, emellett több vizsgálat igazolta az MTX, a mikofenolát-mofetil és az azatioprin hatásosságát, azaz használatukkal a betegek döntő többségénél elérhető az, hogy a szisztémás kortikoszteroid dózisa 10 mg/nap alá csökkenjen (25, 35). Az MTX és a mikofenolát-mofetil összehasonlítása a CMO-ra gyakorolt hatás tekintetében még nem lehetséges (25). Multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálat (FAST-study) alapján a methotrexát 74%-ban, a mikofenolát 55%-ban ért el hátsó és panuveitisben inaktivitást (<7,5 mg/ nap prednisolon és <2 csepp 1%-os prednisolon csepp használata mellett). Poszterior és panuveitis esetén MTX, míg intermedier uveitis ese tén a micofenolát-mofetil tűnhet hatásosabbnak (40). Amennyiben Juvenilis idiopathiás arthritishez asszociált uveitisben 3 hónapon belül nem érhető el inaktivitás, vagy a kortikoszteroid csökkentésére az uveitis fellángol, akkor szisztémás immunszuppresszió ajánlott. Maximális jelenleg a konszenzus, hogy JIA-asszociált uveitisben az MTX az első választandó immunszuppresszáns (4). A methotrexát és a mikofenolát-mofetil szteroidspórolásra első körben gyakran alkalmazott a biológiai terápia előtt, mivel az sokkal költségesebb és súlyos mellékhatásokkal is járhat (40). Kellő körültekintéssel történő használatuk az életminőséget és kilátásokat egyértelműen javítja (2. ábra), a realitás mégis az, hogy valószínűleg kevesebb ma Magyarországon az olyan szemész, aki kellő tapasztalattal, rendszeresen kezeli az uveitises betegeket ezen fontos gyógyszercsoporttal, mint ideális lenne. Az igazán „makacs” uveitisek kezelése szubspecialistákat magába foglaló teamet (reumatológust, immunológust, bőrgyógyászt, gasztroenterológust, pulmonológust, hematológust, neurológust, belgyógyászt, gyermekgyógyászt) igényel, amely nagyban hozzájárul a terápiás siker eléréséhez, azonban a team központjában, a „szemész immunológus” vagy „immunológus szemész” kellene, hogy álljon, aki saját maga látja az általa alkalmazott kezelés hatását. Ez különösen a szisztémás gyulladással nem járó NIU-esetekre igaz. Süveges fogalmazta meg ezt a problémát nagyszerűen: „az immunológus azért nem javasolja a szisztémás immunszuppresszív terápiát, mert a laborleletek negatívak, a szemészetiek pedig számára nem döntőek” (51). Az uveitis akti vitásának, súlyosságának, időtartamának függvényében szükséges az alkalmazott gyógyszer dózisának változtatása a beteg szoros követésével annak érdekében, hogy a lehető legkevesebb gyógyszerrel, a legkevesebb mellékhatást okozva érjük el a gyulladás legnagyobb kontrollját. Biológiai OMARO-ok Mivel a sDMARD-ok sikertelensége 30% körüli az uveitis kontrollját tekintve, így sürgető az igény az újabb terápiákra. Az 1990-es évek elején a biotechnológia és a molekuláris medicina új immunszuppreszszív szerekkel, a különböző biológiai terápiákkal (bDMARD) rukkolt elő, amely alapjaiban változtatta meg a terápiás lehetőségeket az orvostudomány számtalan területén. Ezen molekulák speciálisan kötődnek a proinflammatorikus citokinekhez, gyorsan elérve a gyulladás hatékony kontrollját. Számos randomizált, prospektiv vizsgálat alapján az FDA engedélyezte egyes molekulák alkalmazását uveitisben. fl79) X ✓ TNF-a-gátlók A TNF-a számos betegség (rheumatoid arthritis [RA], JIA, gyulladásos bélbetegségek [inflammato ry bowel disease [IBD]), és a nem fertőzéses eredetű uveitis esetén is központi szerepet játszik. Az uveitisben mind a Thl-, mind a Thl7-sejtek szerepet játszanak. Uveitisben magas TNF-a-szintet mutattak ki az elülső csarnokban (25). Aktivált makrofágok, T-limfociták és NK-sejtek által termelt TNF-a a receptoraikhoz történő kötődés után endotheliális adhéziós molekulák expresszióját fokozza, és okozza végeredményben az irreverzibilis szövetkárosodást. Habár számos bDMARD használatos a különböző autoimmun betegségekben, még mindig a TNF- a-gátlók jelentik a leghatásosabb fegyvert az immunmediált szemészeti kórképekben. Jelenleg a szisztémás TNF-a-gátlók széles palettája érhető el. Első generációs az etaner cept (gátolja a TNF kötődését a felszíni receptorhoz, de nem pusztítja el a TNF-et termelő sejteket), az infliximab (intravénásán alkalmazandó) és az adalimumab; második generációs a golimumab és a certolizumab. Mind az etanercept, mind az infliximab alkalmazása uveitisben off-label. Magyarországon 2017-ben a nem infektív uveitisek kezelésében is megjelent az egyedi méltányosságra adható TNF-a-gátló biológiai terápia az adalimumab. Jelenleg az adalimumab az egyetlen TNF-a-gátló, amely NIU-ban engedélyezett. Felnőtt esetén intermedier, hátsó és panuveitisek terápiájában (3. ábra), gyermekeknél elülső és panuveitis esetén alkalmazható. Olyan NIU-s betegeknél jön szóba az alkalmazásuk, akik nem megfelelően reagálnak a kortikoszteroid-kezelésre, illetve akiknél kortikoszteroid-mentes kezelés szükséges, vagy akiknél a kortikoszteroid-kezelés nem alkalmazható (17). A teljesen humán monoklonális antitest adalimumab hosszú felezési ideje miatt kéthetente adandó. Alkalmazása a szemészetben a látásélesség megőrzése szempontjából döntő jelentő-
