Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-12-01 / 4. szám
Novelties in the treatment of uveitis pontból legnagyobb jelentőségű kockázata a fertőzéses szövődmény. Epidemiológiailag értékelhető, de személyre szólóan kevésbé jelentős kockázat a daganatos betegség jelentkezése vagy kiújulása, továbbá autoimmun jelenség klinikai manifesztációja. A biológiai terápia szerepe ezekben a társulásokban kétséges. Személyi kockázatot jelent a terhesség, de az uveitisre törzskönyvezett adalimumab esetén a teherbeesés 2020-tól megengedett. A szerző egyik adalimumabbal kezelt uveitises betege jelenleg problémamentes terhessége utolsó heteiben jár. A biologikumok hatásmechanizmusuk törvényszerű kockázatai és következményei a fertőzések, a természetes és adaptív immunitás gátlására vezethetők vissza. Alapvetően két csoportra oszthatóak: a kezelés előtt fennálló vagy az alatt jelentkező akut fertőzésekre, illetve látens infekciók klinikai manifesztálódására a kezelés alatt. Mindkét hatásmód szerepet játszik mindkét típusú komplikációban. Emiatt nagy jelentőségű a latens infekciók kizárása a biológiai terápia indítása előtt. A fertőzések szempontjából különösen veszélyeztetett betegek az idősek és kortikoszteroid-kezeltek. A methotrexát (MTX) önmagában nem jelent jelentős fertőzési kockázatot. A krónikus fertőzéseket hordozó betegek eleve a biológiai terápia kockázati betegeinek tekintendők. Amennyiben ezek a fertőzések megbízhatóan nem eradikálhatók, a beteg nem alkalmas a biológiai terápiára, és a meggyógyításuk után kezdett biológiai terápia alatt is fokozottan ellenőrizendő. A szerző első adalimumabbal kezelt betege súlyos felső légúti fertőzést kapott el a biológiai terápia bevezető szakaszában kortikoszteroid és MTX szedése mellett. Mivel a biológia terápia alkalmazásának veszélyeiről a beteg részletesen tájékoztatva volt, ezért a panaszaival rögtön orvoshoz fordult, így a kialakult szepszis korai stádiumban lett felismerve és sikeresen kezelve. Kezelést igénylő, azonban enyhe lefolyású Herpes zoster-fertőzés (fiatalkoruk ellenére) két, a szerző által indított, biológiai terápiával hónapok óta kezelt betegnél is előfordult. Súlyos infekciók (aktív és latens tuberkulózis) és malignus fo lyamatok kialakulása különös megfontolásra adnak okot a TNF-gátlók alkalmazásakor (19). A tocilizumab emelheti a gasztrointesztinális perforáció rizikóját és dózisfüggő neutropéniát okozhat (22). Intravitreális terápia Az intravitreális alkalmazás közelebb juttatja az adott gyógyszert a gyulladás (hátsó, intermedier vagy panuveitis eseteiben) helyéhez, miközben minimalizáljuk a szisztémás expozíciót és így a szisztémás mellékhatásokat is. Emellett, akkor is alkalmazhatók, amikor a szisztémás gyógyszerelés kontraindikált, vagy a társbetegségek nem teszik lehetővé használatukat. Krónikus, bilaterális uveitist gyakrabban kezelünk szisztémásán, különösen, ha szisztémás betegséghez kapcsolt (pl. sarcoidosis), míg a nem fertő1 . táblázat: Nem fertőzéses uveitis esetén lokális íperiokuláris, subtenon, suprachorioideális, intravitreális] terápiás lehetőségek Gyógyszer Dózis Rövid-hatástartamú kortikoszteroidok triamcinolon-acetonid (Kenalog) subtenon/periokuláris: 40 mg/1 ml; intravitreális: 2-4-[20) mg/0,05-0,1 ml dexametazon [Ozurdex] 0,7 mg intravitreális implantátum triamcinolon-acetonid (Xipere) 4 mg suprachorioideálisan injektálható szuszpenzió Hosszú-hatástartamú kortikoszteroidok fluocinolon-acetonid (Retisert) fluocinolon-acetonid (lluvien) fluocinolon-acetonid (Yutig) Immunszuppresszív szerek methotrexát sirolimus adalimumab infliximab VEGF (vascular endothelial growth factor) GÁTLÓK bevacizumab ranibizumab aflibercept zéses eredetű egyoldali uveitisben gyakoribb az intravitreális terápia alkalmazása (54). Annak ellenére, hogy az intravitreális gyógyszerek, mint lehetséges elsővonalbeli terápia lettek kifejlesztve, sokszor a szuboptimális hatást elérő szisztémás immunmoduláns terápia mellé adjuvánsként, vagy látást veszélyeztető cisztoid makulaödéma (CMO) esetén használatosak. Az intravitreális alkalmazás legfőbb limitációja a korlátozott hatástartamuk (35). Alkalmazásukkal csökken a szisztémás mellékhatás, de ezen gyógyszereknek a retinára kifejtett toxikus hatása is figyelmet érdemel (53). A kortikoszteroidok az egyetlen elérhető gyógyszercsoport, amelyek intravitreálisan alkalmazhatók, azonban számos különböző molekula vizsgálata zajlik (1. táblázat). A kortikoszteroidok intravitreális injekció (22 vagy 25 G) formájában applikátorban adhatók be vagy pedig az elnyújtott kibocsájtás érdekében sebészetileg implantált gyógyszerhordozó rendszerek (drug 0,59 mg intravitreális implantátum 0,19 mg intravitreális implantátum 0,18 mg intravitreális inszert 400 pg/0,1 ml 440 pg 0,5 mg/0,05 ml 1 mg/0,05 ml 1,25 mg/0,05 ml 0,5 mg/0,05 ml 2 mg/0,05 ml fl76; X z
