Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-12-01 / 4. szám
Novelties in the treatment of uveitis hogy szisztémás autoimmun betegség (spondyloarthritisek [SpA], gyulladásos bélbetegségek, JIA, SM, sarcodosis, Behcet-kór, Vogt- Koyanagi-Harada-betegség, tubu lointerstitialis nephritis és uveitis [TINU], szisztémás lupus erythematosus [SLE], vasculitisek) esetén a precíz diagnózis megszülethessen és a beteg a megfelelő terápiát időben megkaphassa (10, 13, 24, 42, 46). A későn elkezdett terápia az irreverzibilis károsodások miatt rosszabb látásélességet eredményez, rontva az életminőséget (13, 42, 46). Az uveitises betegeknél nagyobb arányban alakul ki katarakta, glaukóma, mint az átlagpopulációban (10, 25, 46). A NIU heterogén klinikai manifesztációját különböző antigének váltják ki, és a HLA-asszociáció a külső, környezeti tényezőkkel színesíti a megjelenést. Habár a NIU pontos patogenezise a mai napig nem tisztázott teljesen, azonban egyértelmű, hogy autoimmun vagy immunmediált válasz vezet el a krónikus relapszáló klinikai lefolyásig. Az aktivált CD4+ Th-sejtek alapvétőéit az immunválasz kiváltásához, amelyek specifikus transzkripciós faktorok és citokinek által mediáltak. Mind a Thl- és Thl7-Iimfociták központi szerepet játszanak az uveitis patogenezisben. NIU-ban a kulcsfontosságú citokinek az interferon-gamma (INFy), tumornekrózis-faktor-a (TNF-a), interleukin(IL)-l, IL-2, IL-6, IL-8 (CXCL8), IL-10, IL-17, IL-22/23 (22, 25, 35). Emellett az uveitisek 70%-ában olyan immunfolyamatok állnak előtérben, amelyet nagyban meghatároz a szem immunprivilégizált helyzete (51). A NIU kezelésének célja változatlan: az akut gyulladás gyors kontrollja, megelőzni a nem gyógyítható szövődményeket, spórolni a szteroiddal, megmenteni a látást, megelőzni a relapszusokat és gyógyítani (ha van) az uveitist okozó háttérbetegségeket (14, 25, 35, 49). A NIU kezelési stratégiája az utóbbi néhány évben alapvetően megváltozott. Az elülső, nem fertőzéses uve itis az esetek nagy részében helyi kezeléssel menedzselhető. Azonban az intermedier, hátsó és panuveitis, főleg, ha mindkét szemet érinti, általában szisztémás kezelést igényel (25). A hátsó NIU kezelésében kulcsfontosságú az infektív eredet és a daganatok (masquerade-szindróma) kizárása, a korrekt diagnózis az anatómiai klasszifikáció alapján, az oldaliság (egy- vagy kétoldali) figyelembevétele, a lehetséges szisztémás betegségek kivizsgálása, a betegség súlyosságának korrekt megítélése és a hosszú távú terápia alkalmazása a biztonság és a hatékonyság jegyében (35). E referáló közlemény célja a nélkülözhetetlen immunfarmakológiai és immunológiai háttértudás biztosítása mellett a legújabb fejlemények, aktualitások bemutatása a nehezen kezelhető, nem fertőzéses eredetű uveitisek gyógyszeres terápiájának területén. A diagnosztikus eljárások fejlődése is hozzájárul az uveitis egyre sikeresebb kezeléséhez, azonban ezek, csakúgy, mint az uveitis és a szövődmények kezelésében szerepet kapó esetleges lézeres vagy műtéti (vitrectomiás) lehetőségek részletezése is túlmutat ezen összefoglaló keretein. A NIU elsődlegesen választandó terápiája - ritka kivételtől eltekintve -, ma is a kortikoszteroidok, amelyek a gyulladásos útvonalak teljes blokkolását célozzák meg. Azonban mellékhatásaik miatt szteroidspóroló gyógyszerek használata indokolt. Bár a szemészetben használt szisztémás immunmodulánsok, biológiai szerek a reumatológiából, illetve bőrgyógyászatból adaptált szerek, mégis új fejezetet nyitottak számos szembetegség, így az uveitis kezelé sében is. A biológiai terápia a nem fertőzéses hátsó uveitisek eseteiben akkor indikált, ha a konvencionális immunszuppresszív szerek hatástalanok vagy nem tolerálhatóak. Alkalmazásuk legnagyobb korlátja az ár/hatékonyság mellett az, hogy ezen szerek nem uveitis kezelésé re lettek kifejlesztve és gyakori az off-label használatuk. Jelenleg uveitisben kevés biológiai terápia ha072; X z tásossága bizonyított randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokkal. Az immunológiai és immunfarmakológiai betekintés után az NIU kezelésére fókuszáló referáló közleményt az alábbiak szerint strukturáltuk: intraokuláris gyulladásgátlást/immunmodulációt megcélzó intravitreális terápia; szisztémás nem-biológiai és biológia terápiák; valamint a jövőbeli terápiás lehetőségeket magába foglalva, a célzott szintetikus betegségmódosító gyógyszerek. Az uveitisek patológiájának, kezelésének immunológiai háttere A természetes és adaptív immunválasz aktiválódását a proinflammatorikus citokinek hálózata vezérli. Központi elemei a TNF mellett az IL-1, -6, -7, -12, -17 és -23, valamint interferonok és chemokinek. Hatásaikat még kóros állapotokban is fiziológiás gátlófaktorok fékezik. Ezen molekulák sejtek közötti hírvivők, és hatásuk a megfelelő receptorokat felmutató sejteken érvényesül, a fogadó sejt belső jeltovábbítása révén meginduló szintetizáló és kibocsájtó tevékenységben (41). A válaszoló sejtek típusa, vándorlása, végső szöveti környezete és szervezettsége hozza létre azt a hálózatot, amely végül kialakítja a szervezetben a különféle gyulladást, így az uveitist is. A gyulladás akut-krónikus, infektív-nem infektív és elülső-intermedier-hátsó kiindulása mind-mind befolyással van az aktuális gyulladásra, hiszen a citokinek hierarchiája a patológiának megfelelően elágazó mintázatot mutat. Ezt színesíti a gyulladás szisztémás vagy helyi jellege. A gyulladás két fő effektor ága a gyulladás szisztémás elemeit vezérlő IL-1 médiáit ágra és a természetes védekezést irányító TNF-mediált ágra válik. A szöveti sérüléseket a természetes védekezés első vonalának sejtjei érzékelik. Első lépésként, a fagocitózis során, az inflammaszómában meg
