Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-06-01 / 2. szám
Femtosecond laser-assisted corneal surgery 2. ábra: A SMILE sémás rajza, a műtét négy egymást követő lépésben történik: 1 : a lenticula hátulsó felületének létrehozása: 2: a lenticula kerületének körbehatárolása: 3: a lenticula elülső felszínének kialakítása; 4: a szaruhártya-perifériának kis metszése, amelyen át a lenticula extrakciója történik fejlesztés, bevezetés alatt állnak hasonló eljárások. A SMILE-műtét során számítógép által vezérelten a lézeres bemetszések alulról felfelé haladva alakítják ki az intrastromalis lencsét, az utolsó lépés a perifériás cornea incíziója, amelyen keresztül a lenticula kivonható (2. ábra). Az intrastromális manipulációt döntően spatulával, egyéb speciális mikromanipulációs eszközökkel, disszektorokkal végezzük, elsőként a lenticula felett, majd alatt, végül a kivonás csipeszszel történik. Jelenleg a SMILE a myopia (legfeljebb -10 D-ig) és a myopiás asztigmia (-6 D-ig) korrekciójára ajánlott, bár ígéretes eredményekről számolnak be hypermetropia kezelésében is (39). Számos tanulmány vizsgálta és elemezte a SMILE és az egyéb technikával végzett refraktív műtétek eredményeit. Hosszú távon mind a látóélesség, mind a refrakció hasonló volt, a műtét hatékonyságában, megbízhatóságában sem voltak különbségek, ezzel szemben a látás helyreállása lassabb folyamat a SMILE-lal kezelt szemeken (1, 3, 6, 17, 22). Ugyanakkor a SMILE-nak több előnye is ismert. Az egyik ilyen tényező a cornea jobb posztoperatív biomechanikai stabilitása a LASIK-kel és a femto-LASIK-kel szemben (13). Ennek oka az lehet, hogy SMILE-műtétnél a stroma felső harmada, a 100-140 /xm-os rész csaknem érintetlen marad - amiről közismert, hogy erősebb, rendezettebb rostállomány alkotja - csak a 2-3 mm-es oldalseb kerül kialakításra, amelyen keresztül a lenticulát eltávolítása történik. A másik előnyös szempont, amely a SMILE mellett szól, a kevesebb posztoperatív száraz szem (18). Ez abból ered, hogy a cornea elülső idegei plexusai kevéssé kerülnek átmetszésre és a szaruhártya neutrofikus anyagcseréje megtartott marad. Ebből következően a cornea érzékenysége is gyorsabban áll helyre. A SMILE-technológia hiányossága, hogy jelenleg nem rendelkezik hullámfrontanalízis-rendszerekkel és intraoperativ OCT-vel sem. Nem igazán megoldottak az ismételt kezelések sem, ilyenkor általában fotorefraktív keratectomia (PRK) műtét ajánlott mitomycin-C-vel (22). A technikából következően több intraoperativ komplikáció is felléphet, mint a felső lamella, vagy a lenticula szakadása, akár inkomplett extrakciója, amelyek irreguláris asztigmiához vezethetnek. A műtét után kialakulhat stromális reakció, infiltráció, gyulladás, illetve cornealis homály („haze”), amelyek hasonlóan és jól kezelhetők, mint LASIK után (1, 17). Femtoszekundum lézerasszisztált: keratoplasztika A lézer segítségével mind lamelláris, mind perforáló szaruhártya-átültetés végezhető, korábban már mindkét műtéti típussal szerzett tapasztalatainkról beszámoltunk (25, 26). Femtoszekundum lézerasszisztált perforáló keratoplasztika-műtétet 25 szemen végeztünk. A donor és a recipiens trepanálását egyaránt a lézerkészülék biztosította. Elsőként minden alkalommal a donorszövet kimetszése történt meg, állandó szemnyomást biztosító mesterséges elülső csarnok segítségével. Maga a trepanáció egy cornea esetében 20-40 mp-et vett igénybe, a szaruhártya vastagságától függően. A transzplantátum rögzítése, a varrási technika hasonlóan a hagyományos műtétekhez, 16 kacsos tovafutó varrattal történt. A műtéti terv felállításához, majd a posztoperatív szakban különböző cornealis képalkotó vizsgálatokat végeztünk. A törőerőt corneatopográffal (TMS-4, Tomey) és Scheimpflug-kamerával (Pentacam HR, Oculus) mértük meg. A centrális corneavastagságot szintén Pentacammal, az endotheliális sejtszámot spekulár mikroszkóppal (SP3000P, Topcon) határoztuk meg. A cornea szerkezetét, a donor-recipiens illeszkedését elülső szegmens optikai koherencia-tomográffal (Visante, Zeiss) tanulmányoztuk. A követési idő egységesen 3 év volt. A műtét utáni átlagos korrigált, decimális távoli látóélesség folyamatosan javult, a műtét előtti 0,1 ± 0,1- ről a követési idő végére 0,71 ± 0,18-re (p=0,03). A követési periódusban valamennyi transzplantátum tiszta maradt, immunrejekció nem fordult elő (3. ábra). A topográfiás asztigmatizmus az első hónapban 4,5 ± 3,1 D volt, összességében csökkenő tendenciát mutatott, de már nem változott szignifikánsan a 3 éves követés alatt. Az átlagos centrális corneavastagság a 3 év alatt 60 nmen belül változott, szignifikáns eltérést itt sem mutattunk ki az első hónapi (564 ± 52 fxm), a köztes és a 3. évi átlagérték (596 ± 64 fim) között (p=0,l). Az átlagos centrális endotheliális sejtszám folyamatosan csökkent, majd stagnált, de szignifikáns eltérést itt sem figyeltünk meg az első (1641 ± 433 sejt/ mm2) és az utolsó kontroll (1220 ± 391 sejt/mm2, p=0,l) értékei közt. Perforáló keratoplasztika után a 78
