Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)

2020-06-01 / 2. szám

Az adalimumab jelentősége a nem fertőzéses eredetű uveitisek kezelésében

zamosan az immunszuppresszív kezelés halasztásának lehetőségével (11). A helyi endémiás viszonyok és a gyermek életkörülményeinek ismeretében, valamint a tervezett indításkor még korlátozottan elérhető COVID-tesztek idejében nem végeztünk COVID-szűrést, ami azonban minden egyes beteg esetében a jövőben megfontolás tárgyát kell, hogy képezze. Jelenleg mindez dinamikusan változó hozzáállást és szemléletet igényel a helyi körülmények figyelembevételével. A szerzők úgy gondolják, amennyiben az indikáció adott a biológiai terápia elkezdéséhez, akkor azt haladéktalanul, a maradandó károsodások kialakulása előtt el is kell kezdeni, ezáltal elérve az időben elkezdett terápia maximális hatékonyságát, azonban a COVID-tesztelés minden esetben erősen javasolható. Ugyanakkor azt is szem előtt kell tartani, hogy valamennyi, nem fertőzéses eredetű uveitisben alkalmazott szisztémás gyógyszer emelheti a fertőzések kockázatát, így a SARS-CoV-2-ét is. A makacs uveitis miatt szisztémás immunszuppresszív kezelést kapó betegeknél nehezen képzelhető el egy tünetmentesen lezajló COVID-fertőzés. Amennyiben a bevezetendő biológiai terápia egyéb immunszuppreszszív szerek dózisának csökkentését eredményezi, végeredményben már elképzelhető, hogy az kisebb SARSCoV-2-fertőzés kockázatot eredményez. Összességében kijelenthető, hogy COVID-járvány alatt a szisztémás kezelést igénylő uveitises betegek kiemelt figyelmet és törődést igényelnek, házi önkéntes karantén javasolt, és különös gondossággal indokolt eljárni valamennyi bevezetendő gyógyszer esetében. A COVID-járvány alatt indított biológiai terápiás gyermeknél SARSCoV-2-fertőzés a kézirat megírásáig nem jelentkezett.

Az adalimumab Magyarországon 2017 óta, egyedi méltányosság alapján érhető el az immunmediált, nem fertőzéses eredetű uveitisekben. Felnőtt esetén intermedier, hátsó és panuveitisek terápiájában, gyermekeknél elülső és panuveitis esetén alkalmazható ez a TNFa-gátlók csoportjába tartozó biológikum. Olyan NIU-s betegeknél jön szóba az alkalmazásuk, akik nem megfelelően reagálnak a kortikoszteroid-kezelésre, illetve akiknél kortikoszteroid-mentes kezelés szükséges, vagy akiknél a kortikoszteroid-kezelés nem alkalmazható (10). A szemészetben, kezdetben a Humira, majd 2019-től az Amgevita (adalimumab bioszimiler, azaz biohasonló készítmény) rendelkezik törzskönyvi indikációval az uveitises betegcsoportokban subcutan alkalmazásban. A teljesen humán monoklonális antitest adalimumab hosszú felezési ideje miatt kéthetente adandó. Alkalmazása a szemészetben a látóélesség megőrzése szempontjából döntő jelentőségű, és az esetleg a háttérben álló autoimmun betegségek kezelésében is fontos (2).

Saját beteganyagunkban a követési idő végére a szemek 64%-a vált gyulladásmentessé, ami alatta marad az Al-Janabi és munkatársai által elért 87,2%-hoz képest (1), azonban magasabb, mint a Durrani és munkatársai által közölt 47% (5). Ennek számos magyarázata lehet. A 41,5%-kal szemben (1) a mi beteganyagunkban csupán a betegek 28,6% szenvedett szisztémás betegségben, amely betegek a saját tapasztalataink szerint eredményesebben kezelhetők biológiai terápiával, mint a tisztán szemre lokalizálódó autoimmun kórképek esetei. Ugyanakkor, amennyiben az aktív uveitis kezelése aktív szisztémás alapbetegség mellett kezdődik el, potenciálisan nagyobb terápiás kudarccal lehet számolni (1). Emellett leírták, hogy az idősebb kor is előnyös a gyulladásmentesség eléréséhez (1), és a saját beteganyagunk átlagéletkora 30 év volt. A gyulladásmentesség elérésében, azaz a kezelés hatékonyságában döntő az uveitis fennállásának ideje is, ami a mi pácienseink esetében majdnem 8 év volt. Emiatt is nehezen értelmezhető saját beteganyagunknál a visus változásának vizsgálata, hiszen a hosszú kórelőzmény egyenes

következménye a régóta fennálló, maradandó látáscsökkenést okozó cisztoid makulaödéma (illetve a következményes atrófia), amely 64%ban fordult elő az eseteink között. Az uveitisek kezelésekor elsődlegesen elérendő cél az intraocularis gyulladás kontrollja, valamint a szemészeti komplikációk (különösen a maradandók) és a másodlagos látásromlás esélyeinek csökkentése. Mindez sokkal hatékonyabban érhető el, ha a beteg a kezeléséhez szükséges terápiát időben és szakszerűen kapja meg. A késlekedésnek maradandó látásromlás lehet a következménye. Jelen beteganyag kezelése során az adalimumab ineffektivitásával nem találkoztunk, azonban tudnunk kell, hogy ha 12- 16 hét után nem következik be javulás, mindenképpen a biológiai terápia módosítása javasolt (2).

Az alkalmazott adalimumabterápiával jelentős szteroidspórolást értünk el, amely mind a szisztémás, mind a lokális alkalmazásnál megnyilvánult. Mivel a NIU-s betegek nagy része gyermek, illetve fiatal, munkaképes korosztályú, ezért ennek az életminőségre és életkilátásokra is óriási hatása van (23).

Jelen vizsgálatunk legnagyobb limitációja a kis betegszám (14 beteg) és a rövid követési idő (átlag: 1,5 év). A kis esetszámban két gyermek is képviseltette magát, különböző etiológiával (egy JIA-asszociált NIU és egy idiopátiás NIU). A 12 felnőtt beteg közül hárman szenvedtek szisztémás immunológiai betegségben (CU, XLA és pemphigusszal kombinált membranosus glomerulonephritis). A 10 primer NIU-s betegünk közül egy Birdshot-retinopathiában szenvedett. Azonban nemcsak az etiológia, de a biológiai terápia indikációja is meglehetősen változatos volt. Az adalimumab indikációja magába foglalta a nagy dózisú kortikoszteroid-terápia és immunszuppresszív gyógyszer ellenére is aktív uveitist; az olyan inaktív uveitist, ami kortikoszteroid-szedés abbahagyása után, immunszuppresszív gyógyszer szedése mellett is a betegség akut