Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-06-01 / 2. szám
Az adalimumab jelentősége a nem fentőzéses eredetű uveitisek kezelésében 1 . táblázat: Nem-infekciózus uveitis miatt indikált adalimumabterápiát kapó betegek jellemzői a biológiai terápia indításakor Nem: férfi/nő Diagnózis Elülső/intermedier/hátsó vagy panuveitis Szteroid szemcsepp használata Per os szteroid Immunmoduláns terápia Aktív gyulladás az adalimumab indításakor Kezelt glaukóma shot chorioretinopathiában szenvedett. Indításkor az átlagéletkor 30;4 év (SD: 13,8; tartomány: 8,5-51,2 év) volt. A 14 betegből ketten gyermekkorúak voltak és a követési idő végéig sem érték el a felnőttkort (egy juvenilis idiopathiás arthritis - JIA - asszociált elülső uveitis és egy panuveitis). A NIU diagnózisának felállítása és az adalimumabkezelés elkezdése között átlagosan 7,8 év telt el (SD: 8,3; tartomány: 0,3-32,1 év). Az adalimumab adásához szükséges kivizsgálás során egy betegnél a koponya-MR egy periventricularis demielinizációs gócot írt le, illetve egy betegnél pozitív Quantiferon-teszt miatt gátlószeres kezelés mellett indult el a biológiai terápia. A 14 beteg közül négy (28,6%) szenvedett szisztémás immunológiai kórképben: JIA, colitis ulcerosa (CU), X-hez kötött agammaglobulinaemia (XLA) és pemphigusszal kombinált membranózus glomerulonephritis. A JIA-s gyermek korábban az ízületi aktivitásokra nagy dózisú szteroid, methotrexát, ciclosporin (Sandimmun), mikofenolát-mofetil (Cellcept) terápiában részesült, azonban az uveitis ezek mellett nem vált inaktívvá. A JIA-s gyermek és a CU-s nőbeteg szisztémás betegsége az adalimumab indításakor inaktív, illetve enyhe volt, így önmagukban azok nem igényeltek szisztémás kezelést. A primer immunhiányos betegünk (XLA) havi rendszerességgel intravénás Betegek n=14 % 10/4 71,4/28,6 1/2/11 7/14/79 10 71,4 7 50 11 78,6 14 1ÜO 7 5Ü immunglobulint kap. A glomerulonephritises betegünk a folyamatosan alkalmazott 4 mg Medrol és 75 mg azatioprin (Imuran) mellé kapta meg NlU-indikációra az adalimumabot. Az átlagos követési idő 1,5 év (SD 0,7; tartomány: 30 nap - 2,8 év) volt. Az átlagos napi szisztémás metilpredniozolon-szükséglet az adalimumabterápiát megelőző évben 7,2 mg (SD: 6,9; tartomány: 0-26,8 mg; átlagos kumulatív dózis 2610,7 mg/ év), míg a terápia elkezdését követő évben már csak 1,2 mg (SD: 2,2; tartomány: 0-8,8 mg; átlagos kumulatív dózis 424,7 mg/év; p = 0,01) volt. Az adalimumab indításakor a betegek átlagosan 6,3 mg (SD 11,2), a követési idő végén 1,7 mg (SD 5,4) metilprednizolont (Medrol) szedtek (p = 0,07). Azon betegek, akik legalább fél éve adalimumabkezelésben részesültek (14-ből 12 fő), a követési idő végén már nem szorultak kiegészítő szisztémás szteroidterápiára. Az alkalmazott napi szteroid csepp száma 2,1-ről (SD 1,5; tartomány: 0-4 csepp/szem/nap) 1,2-re (SD 1,3; tartomány: 0-3 csepp/szem/nap) csökkent. A 7 glaukómás beteg által használt antiglaukómás hatóanyagok száma 2-ről (SD 2,1; tartomány: 0-5) 1,3-re (SD 2,0; tartomány: 0-5) csökkent. A követési idő végén a 7 betegből ketten tartósan el tudták hagyni az antiglaukómás szemcseppet. A kezdeti 0,65 (SD 0,35) legjobban korrigált távoli átlag visus a követési idő végére 0,7 (SD 0,3) lett. A követési idő alatt 3 beteg 4 szemén végeztünk perioperatív szisztémás szteroidvédelemben phacoemulzifikációt műlencse-beültetéssel; valamint 6 betegnél összesen 14-szer vált szükségessé subtenon triamcinolon alkalmazása (Kenalog) az uveitis kontrollálásához, amely a teljes beteganyagot tekintve 0,3/ szem/év adását jelentette. Az adalimumab indításakor valamennyi beteg uveitise aktív volt. A követési idő végén a szemek 64%-a gyulladásmentessé vált, azonban a betegek 71,4%-a az adalimumab mellé kiegészítő immunszuppresszív gyógyszert használt (metotrexát [Trexan, Methotrexate Orion, Metoject, Namaxir], azathioprin [Imuran]). A tünetek a gyulladásmentessé nem váló eseteknél nem szimmetrikusan változtak. A biológiai terápia indításakor 9 beteg (64%) mindkét szemének látásélességét rontotta cisztoid makulaödéma, amely a követési idő végére 4 betegre csökkent (29%). Az első betegünk kapott az adalimumab indítása előtti egy év alatt a legnagyobb mennyiségű szisztémás szteroidot (9764 mg/1 év), amely naponta átlagosan 26,8 mg Medrolt jelentett. Mivel a beteg uveitise már akkor több mint 11 éve fennállt, így a szteroid okozta mellékhatások kiteljesedtek (1. ábra), és az adalimumab hatásának felépülése közben, már csökkentett dózisú szteroid szedése mellett többszörös csigolyatörések is kialakultak. Ugyan ennél a betegnél az adalimumab indukciós szakaszában magas dózisú szteroid és methotrexát szedése mellett szepszis jelentkezett. A szepszisből való felépülés után az adalimumabot visszaadtuk, majd a szteroidot fokozatosan el tudtuk hagyni, elérve a jelenleg több mint kétéves szteroidmentességet. Ez idő alatt a páciens 26 kg-ot fogyott, további csigolyatörései nem alakultak ki, a szteroid okozta magas vérnyomás csökkentett terápia mellett jól kontrollálható. A 14 betegünk
