Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)

2020-06-01 / 2. szám

The impact of adalimumab in the treatment of non-infectious uveitis

A súlyos, recidiváló uveitis a látás elvesztésével fenyegető szembetegség. A fejlett világban és hazánkban is az ötödik leggyakoribb oka a vakságnak, így a betegség népegészségügyi jelentősége kiemelendő (3, 20). Az uveitis a mai napig a szemészet diagnosztikai és terápiás kihívásokkal teli területe.

Az uveitisek kivizsgálása során alapvető fontosságú a fertőzéses, a nem fertőzéses (NIU, endogén) és a masquerade csoportba sorolás a betegségek eltérő terápiája miatt (3). A fertőzéses eredet kizárása elengedhetetlen az immunszuppresszív terápia bevezetése előtt, hiszen ennek elmaradása a betegség súlyosbodásához vezethet. Az uveitisben elvégzendő diagnosztikus eljárások részletezése túlnő ezen tanulmány keretein (3, 13-15).

Hazánkban az uveitisek kezeléséről már számos szerző írt részletes öszszefoglaló közleményt (2, 7-9, 19, 20, 22). Mai napig igazak a 2006- ban Hammer összefoglalójában olvasható alapvető kezelési célok:

1. a látást fenyegető szövődmények (katarakta, glaukóma, cisztoid makulaödéma, retinaleválás) megelőzése, illetve csökkentése;

2. az uveitis tüneteinek, illetve a beteg panaszainak mérséklése;

3. az okozó háttérbetegségek feltárása és gyógyítása (8).

Az endogén uveitisek terápiáját ugyanebben az évben Süveges még „hálátlannak” nevezte, azonban már akkor előre vetítette, hogy az addigi, szinte kizárólagos szteroid-monoterápia kiegészül egyéb gyógyszerekkel, immunszuppreszszív kezelési lehetőségekkel, sőt a biológiai terápiát, az addigi terápiás lehetőségek kiváltására is alkalmas lehetőségként említi (20). Hangsúlyozta a mai napig igaz tényt, miszerint a betegség sokszínűsége és a betegek terápiás válaszainak különbözősége miatt nem lehet minden uveitisre egyaránt hatásos terápiát alkalmazni. A nem fertőzéses eredetű uveitises betegek kezelése egyénre szabott kivizsgálást, kezelést és követést igényel jelenleg is. Ráadásul az igazán „makacs” uveitisek kezelése szubspecialistákat magába foglaló teamet (reumatológust, immunológust, bőrgyógyászt, gasztroenterológust, pulmonológust, hematológust, neurológust, belgyógyászt, gyerekgyógyászt) igényel, amely nagyban hozzájárul a terápiás siker eléréséhez (4, 19, 20). A team központjában, ideális helyzetben, az „autoimmun szemész” áll (13).

Jelen cikk a nehezen kezelhető, nem fertőzéses eredetű (endogén) uveitisek terápiájára fókuszál. Bár a nem fertőzéses eredetű uveitisek kezelésében az elsődlegesen választandó terápia ritka kivételtől eltekintve ma is a szteroid, azonban a gyógyszeripar fejlődésének köszönhetően jelenleg már számos egyéb gyógyszer is lehetőségként kínálkozik. A cikk megírásának aktualitását az adta, hogy Magyarországon 2017- ben a nem infektív uveitisek (NIU) kezelésében is megjelent az egyedi méltányosságra adható tumornekrózis-faktor-a- (TNFa) gátló biológiai terápia az adalimumab (Humira, 2019-től az Amgevita is), így a cikk megírásáig kellő saját tapasztalat gyűlhetett össze. Célunk bemutatni a nem fertőzéses uveitis indikációban a Debreceni Szemklinikán indított adalimumabbal nyert tapasztalatainkat és részletezni ezen biológiai terápia jelentőségét, hatásosságát, szteroidspóroló hatását és mellékhatásprofilját.

Betegek és módszerek

A jelen közleménybe bevont betegek a Debreceni Szemklinika uveitis szakrendelését keresték fel, és alapos kivizsgálás, valamint mérlegelések után, egyedi méltányosságra kaptak adalimumab (kezdetben Humira, majd 2019-től Humira vagy Amgevita) kezelésre engedélyt. A közleménybe minden adalimumabterápiát már elkezdett beteget bevontunk, azonban azok a betegek, akiknek a méltányossági elbírálása még folyamatban van (így még nem kaphattak TNFa-gátló kezelést), kizárásra kerültek.

Az uveitises betegek gondozásakor az elvárható maximálisan részletes anamnézis felvételére és teljes körű kivizsgálására törekedtünk. Mire a betegek az adalimumab adásának engedélyét megkapták, minden kétséget kizárólag igazoltuk az uveitis nem-infekciózus etiológiáját. A betegek követésekor alkalmazott szemészeti vizsgálatok magukba foglalták a visus vizsgálatát, a szemnyomás-mérést (applanációs tonometria), a fundusvizsgálatot, az OCT-t; és szükség esetén fluoreszcein-angiográfia, ultrahang- és réslámpa/fundusfotó-dokumentáció is történt.

Kiszámoltuk és összehasonlítottuk az adalimumab indítása előtt és után egy év alatt szedett szisztémás szteroid mennyiségét (a szájon át és a vénásan alkalmazottat összeadtuk). Összevetettük az adalimumab indításakor és a követési idő végén szedett szisztémás szteroid menynyiségét, az uveitis aktivitását, az alkalmazott szteroid cseppek menynyiségét, a fennálló glaukómát és az alkalmazott antiglaukómás hatóanyagok mennyiségét, valamint elemeztük a kezelés alatt jelentkező mellékhatásokat is.

A változókat natív mérési skálájukon értelmezett átlag és szórás (SD) paraméterekkel jellemeztük. Az adatok statisztikai elemzése során párosított t-próbát alkalmaztunk. A szignifikancia kritériumát a=0,05-ben határoztuk meg.

A tanulmányt az Orvosok Világszövetsége Helsinki Deklarációjában foglaltaknak megfelelően végeztük.

Eredmények

Nem fertőzéses uveitis indikációra 14 betegnél indítottunk el adalimumabterápiát 2017 júliusa és 2020 márciusa között. A betegek jellemzőit a biológiai terápia indításakor az 1. táblázat tartalmazza. Valamennyi beteg kétoldali uveitisben szenvedett. Jellemzően a két szem különbözött a betegség aktivitása és súlyossága tekintetében. A négy hátsó uveitises beteg egyike Birdí 63 ;