Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-03-01 / 1. szám
Hátsó lamellaris keratoplasztikák bevezetésének hatása és hátránya is ismert, a DMEK-hez képest. A műtét kivitelezése DSAEK esetén, a valamivel vastagabb szövet könnyebb manipulációja miatt egyszerűbb lehet. Ugyanakkor a műtét után várható legjobb korrigált látóélesség elmaradhat a DMEK-hez képest. Irodalmi adatok szerint az átlagos legjobb korrigált posztoperatív látóélesség DSAEK esetén 0,6, DMEK esetén 0,9-1,0 is lehet (13, 21, 25). A különbséget a DSAEK esetén átültetett stroma által képzett interface egyenetlenségei magyarázzák, amelyben nemcsak a donorszövet egyenetlensége, hanem a donor-recipiens közötti inkongruencia is szerepet játszhat (8). Minél vékonyabb a DSAEK esetén átültetett szövet, annál kedvezőbb látóélesség várható. Az úgynevezett „ultrathin DSAEK” esetén (donor vastagsága <100 /xm) a várható posztoperatív legjobb korrigált látóélesség megközelítheti, vagy akár elérheti a DMEK által biztosított értéket (3, 4). Az átültetésre kerülő vékony szövet fragilitása miatt a DMEK technikailag nehezebben kivitelezhető műtét. Emellett a kisebb volumenű transzplantált szövet a kilökődési reakció kockázatát is csökkenti (18). Anshu és munkatársai szerint 2 éves követési időszak alatt DSAEK esetén 9,0%, DMEK esetén 0,7% volt a kilökődési reakciók előfordulása. Ezzel szemben PKP esetén 2 év alatt 17,0%-ban várható kilökődési reakció megjelenése (2, 23). Ugyanakkor stromális hegek kialakulása esetén a hátsó lamelláris keratoplasztika nem jelent elegendő visusj avulást a betegeknél, ilyenkor érdemesebb a teljes vastagságú szaruhártya-átültetés mellett dönteni. Ez azt is jelenti, hogy kezdődő szaruhártya-ödéma esetén, viszonylag korán már érdemes hátsó lamelláris keratoplasztikát (jó optikai eredményei miatt elsősorban DMEK-et vagy Ultrathink DSAEK-et) végezni. Ennek következtében figyelhető meg az a trend a nyugat-európai országokban, hogy már 0,6-0,8 legjobb korrigált látóélességű betegek is hátsó lamelláris keratoplasztikára kerülnek és nő a transzplantált betegek évenkénti száma (19). Ez a gondolkodás a hazai adatokban nem volt megfigyelhető. A szaruhártya-átültetések teljes számának csökkenése mellett a szaruhártyadekompenzációt okozó betegségek miatt végzett primer PKP-k száma és aránya is csökkent a Szemklinikán 2008 (61, 30,7%) és 2017 (37, 25,5%) között. Ezzel ellentétben a szaruhártya-dekompenzáció miatti végzett hátsó lamelláris keratoplasztikák száma és aránya előbb fokozatosan nőtt majd stagnált 2008 és (1, 0,5%) és 2017 (23, 15,9%) között (1. és 2. ábra). A csökkenés mértéke az Egyesült Államokban (1) és az Egyesült Királyságban ennél nagyobb volt, hiszen 1999 és 2009 között a szaruhártya-dekompenzáció miatti végzett PKP-k aránya 98,3%-ról 46,6%ra csökkent, míg az hátsó lamelláris keratoplasztikáké 0,3%-ról 51,2%ra nőtt (12). Vizsgálatunk során perforáló keratoplasztikák esetén az endothelt érintő, szaruhártya-dekompenzációt okozó diagnózisok közül a pseudophakiás vagy aphakiás bullosus keratoptahia (24,5%) volt a vezető indikáció. Az Egyesült Államokban 1982 és 1996 (6) és Kanadában 1995 és 2005 közötti vizsgálatok hasonló adatokat tükröznek (20). E mellett, jelen tanulmányunkhoz hasonlóan, az ilyen diagnózissal végzett műtétek aránya csökkent ebben a két országban. Más fejlett országokban, mint Németországban és az Egyesült Királyság a bullosus keratopathia nem tartozik a leggyakoribb PKP-indikációk közé napjainkban (22, 24). Ez köszönhető a katarakta műtéti technikák fejlődésének (14, 17), illetve a hátsó lamelláris keratoplasztikák térhódításának (1, 7). A bullosus keratopathia miatt végzett PKP-k aránya 2008 és 20017 közötti Intézetünkben is csökkent, ez magyarázható a hátsó lamelláris keratoplasztikák bevezetésével. Ugyanakkor a csökkenés mértéke jóval kisebb volt, mint a nyugat-európai országokban (1, 7). A szaruhártya-dekompenzációját okozó Fuchs-dystrophia (3,7%) a hatodik leggyakoribb PKP-indikáció volt a vizsgált időperiódusban. E tekintetben az incidencia az egyes országok között igen változatos, európai és észak-amerikai centrumokban a második (6, 24), míg Ázsiában csak az ötödik leggyakoribb indikáció volt (5). Intézetünkben a Fuchs-dystrophia miatt végzett PKP-k incidenciája bár mutat évenkénti eltéréseket, azonban lényegében nem változott a vizsgált időszakban. Erre magyarázat lehet az a tény, hogy a betegek viszonylag későn kerülnek (jelentős stromális hegesedéssel) intézetünkbe, és emiatt inkább perforáló keratoplasztikára kerül sor. A vizsgált időszakban a teljes keratoplasztikaszám csökkenése látható. Összességében a hátsó lamelláris keratoplasztikák száma a kezdeti növekedés után stagnált, a perforáló keratoplasztikák száma csökkent. A teljes keratoplasztikaszámcsökkenés a rendelkezésre álló átültethető szaruhártyák számának csökkenésével magyarázható. A Semmelweis Egyetem I. és II. sz. Szemészeti Klinikájának összevonása 2013 januárjában következett be. Ennek hatása a keratoplasztikák teljes számára és összetételére adataink szerint nem igazolható. Következtetések Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a hátsó lamelláris keratoplasztikák bevezetésével a bullosus keratopathia miatt végzett PKP-k száma más országokhoz hasonlóan klinikánkon is csökkent, ugyanakkor az elvégzett szaruhártya-átültetések száma is mérséklődött. Nemzetközi adatok szerint a hátsó lamelláris keratoplasztikák bevezetése a szaruhártyabanki szolgáltatás fejlesztésével hazánkban is az évente elvégzett szaruhártya-átültetések számának növekedéséhez vezethet a jövőben. 40
