Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-03-01 / 1. szám
Bilateral endogenous endophthalmitis with primary lung cancer Bevezetés Az endophthalmitis fogalma olyan intraocularis gyulladást jelent, amelyben a szem elülső és hátulsó szegmense is érintett, a klinikai gyakorlatban mikroorganizmusok által okozott infekciót értünk alatta. Ez az állapot súlyos látásvesztéshez vezethet, amely a diagnózis korai felállításával és időben megkezdett terápiával megelőzhető. Klinikai megjelenését tekintve az endophthalmitist változó mértékű cornealis ödéma, az elülső csarnokban fibrinképződés, a lencsében szürkehályog-képződés és vitritis jellemez. Patogenezis tekintetében exogén és endogén formákat különböztetünk meg. Exogén típus esetén a kórokozók külső forrásból jutnak be a szembe, pl. szemészeti műtétek, penetráló trauma után vagy progrediáló szaruhártyafekély következményeként. Az exogén forma az összes endophthalmitises eset kb. 90%-át teszi ki. Az endogén endophthalmitist bakteriális, fungális és egyéb kórokozók hematogén disszeminációja okozza, amelyek az intraocularis teret kolonizálják (1-3). Az immunszupprimált betegek fokozott kockázatnak vannak kitéve az endogén endophthalmitist tekintve. Hajlamosító tényezők közé tartozik a diabetes mellitus, szisztémás malignusmegbetegedés (elsősorban leukémia, lymphoma), endocarditis, sarlósejtes anémia, autoimmun megbetegedés és HIV/AIDS. A szisztémás immunmoduláns terápia, kemoterápia, hosszú idejű kórházi tartózkodás és/vagy intenzív terápiás kezelés is kockázati tényezőnek számít. Infekcióforrásként az alábbi állapotok jönnek szóba leggyakrabban: pneumónia, húgyúti fertőzés, bakteriális meningitis és máj tályog (2, 4, 5). Jelen anyagunkban egy olyan beteg esetét mutatjuk be, akinél primer bronchialis carcinoma talaján kialakult felső légúti megbetegedés hematogén disszeminációja kapcsán kétoldali endophthalmitis alakult ki. Esetismertetés Az 55 éves férfi beteg anamnéziséből kiemelendő a bal főhörgőt elzáró, centrális tüdőtumora, amely miatt 4 ciklusban kemoterápiás kezelésben részesült. Az ezt követően készült PET-CT a bal tüdő területén elhelyezkedő primer tumoron kívül több, aktivitást mutató gócot ábrázolt, egyéb metasztázis a felvételeken nem volt kimutatható. A kontrasztos koponya-CT és a hasi UH-vizsgálat során metasztázis nem igazolódott. A beteg arról számolt be, hogy panaszait megelőzően erős felső légúti fertőzése zajlott, amiből gyógyulni kezdett, majd arra lett figyelmes, hogy először a bal szemére, majd a jobbra elkezdett romlani a látása. A területileg illetékes szakrendelőből a közeli kórházba utalták, amelynek szemészeti osztályán egy napot feküdt kétoldali uveitisszel. Felvételekor mindkét oldali conjunctiván vérbőség, a szemrésben mucopurulens váladék, a cornea endothelen precipitáció, bal szemen az elülső szemcsarnokban 1,5 mm-nyi hypopyon volt látható, a szemfenék az üvegtesti tér beszűrtsége miatt bal oldalon nem volt vizsgálható. Jobb oldalon macula-OCT diffúz ödéma képét mutatta. Terápiaként mindkét szemébe Dexa-Ratiopharm subconjunctivális injekciót, 5x1 csepp Oftaquix (levofloxacin), óránként 1 csepp Maxidex (dexamethason), 3x1 csepp Atropin szemcseppet kapott, valamint szájon át 2 X1 tabletta ciprofloxacinterápiában részesült. A kórházban készült B-scan felvételen ablatio retinae gyanú merült fel, ezért a budapesti Mária utcai Szemészeti Klinikára irányították a kétoldali endophthalmitises beteget. Klinikánkon felvételekor visusa jobb oldalon korrekcióval 0,4; bal oldalon 30 cm-ről ujjolvasás volt. Felvételi státuszában a szaruhártya-hátlapon lévő precipitátumok, bal oldalon 2 mm hypopyon szerepelt. Befekvése napján a bal szemen az elülső csarnokból mintát vettünk, ezt csarnoköblítés követte, majd 19 pars plana kapukon keresztül üvegtesti mintavétel után az üvegtesti gél és a gyulladásos törmelék eltávolításakor temporálisan és nasalisan alul és nasalisan felül fokozódó chorioidealeválást észleltünk. A műtét végén intracameralisan és intavitrealisan is 0,1 ml Fortumot (ceftazidim) adtunk be. A jobb szembe elülső csarnoki mintavételt és csarnoköblítést követően szintén 0,1 ml Fortumot (ceftazidim) adtunk be. A posztoperatív szakban intravénás antibiotikum-terápiát indítottunk 3x400 mg ciprofloxacin/nap. Általános állapota miatt a szisztémás szteroidkezeléstől eltekintettünk. Topikálisan 5x Oftaquix (levofloxacin), 5x Maxidex (dexamethason) és 3x Cicloplegicedol (ciklopentolat) cseppterápiában részesült naponta. A műtétet követően az első posztoperatív napon a bal szemrésben sárgás váladékot, diffúzán erősen belövellt kötőhártyát, borús, Descemet-redős szaruhártyát, elülső csarnokban tyndall-jelenséget észleltünk, a tágított pupillán keresztül gyengült vörös visszfény volt nyerhető. Ultrahangfelvételen, a jobb szemen kevés sejtes elem látszott fekvő retina mellett, a bal szemben sok, összecsapzódott alakos elem, valamint alul serosus és egy kisebb vérzéses chorioidealeválást detektáltunk. A következő napon készült UH-felvételen a jobb szemen a mérsékelt üvegtesti beszűrtség mellett temporálisan kis chorioidealeválást, bal oldalon temporálisan felül kissing chorioidea leválást észleltünk mérsékelt menynyiségű üvegtesti sejt mellett. Ezen a napon a jobb szembe intravitreálisan 0,1 ml Fortumot (ceftazidimet) adtunk, a bal szembe történő injekció adásától a kissing chorioidealeválás miatt eltekintettünk. Az injekciót követő napon visusa szem előtt ujjolvasás és kézmozgáslátás (kml) volt, státuszában mindkét oldalon borús szaruhártya volt észlelhető, az elülső csarnokban jobb oldalon alul kis hypopyon, bal oldalon sejtek és fibrinmembrán volt látható, a beszűrt üvegtesti tér
