Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-09-01 / 3. szám
Pathophysiology of psudoexfloliation syndrome and pseudoexfoliative glaucoma Miért fontos a PSZEUDOEXFOLIATÍV SZINDRÓMA ÉS GLAUKOMA KÓRÉLETTANÁ NAK ISMERETE? A pszeudoexfoliatív szindróma (PSX) és a pszeudoexfoliatív glaukóma (PSG) világszerte gyakori betegség, a PSG a leggyakoribb szekunder nyitott zugú glaukóma (1, 2). A PSG a PSX talaján alakul ki, ám csupán a PSX-betegek egy részében fejlődik ki. A PSX típusos klinikai megjelenését és szemészeti (3) valamint szisztémás (4) szövődményeit magyar nyelven is ismertettünk az utóbbi években, ezért ezekre a jelen összefoglaló munkában nem térünk ki. A PSG kezelése jelenleg nem különbözik a többi nyitott zugú glaukóma kezelésétől (1, 5, 6), azaz célzott, a betegség lényegét adó biokémiai elváltozásokra vonatkozó terápia még nem létezik. A PSX-et a gyakorlatban a pszeudexfoliatív anyag (pseudoexfoliative material, PSM) jelenléte alapján, szemészeti vizsgálattal kórismézzük. A PSM több komponensei, fibrilláris anyag, amelynek fehérje és nem fehérje komponensei vannak (7). A PSM termelése és felhalmozódása azonban nem az egyedüli biokémia eltérés, ami PSX-ben és PSG-ben a szemben és a szervezet más részeiben kialakul. Az utóbbi évek kutatásai alapján úgy tűnik, PSX-ben számos kóros biokémiai folyamat zajlik évtizedeken keresztül. Ezek együttes hatása határozza meg, hogy a betegen kialakulnak-e PSX-szel összefüggő súlyos szemészeti és szisztémás betegségek. A jelen összefoglaló közlemény áttekinti és a szemorvos gyakorlati szempontjait figyelembe véve mutatja be a PSX-ben és PSG-ben eddig feltárt és a jövőben talán befolyásolhatóvá váló kórélettani folyamatokat. AZ ELASZTINSZINTÉZIS ZAVARA, A KÓROS ELASZTIN OKOZTA SZÖVETI ELÉGTELENSÉG Több mint egy évtizede ismert, hogy az elasztikus rostok termelésében kulcsszerepet játszó egyik fehérje, az 1-es típusú lizil-oxidáz szerű protein (lysyl oxidase like protein 1, LOXL1) hibás működése szoros összefüggésben áll a PSX kialakulásával (8-10). A hibás működés oka két, egy nukleotidra kiterjedő polimorfizmus (single nucleotide polymorphism, SNP), ami populációs szinten kockázati (rizikó) és nem kockázati (protektiv) allé lekben nyilvánul meg (8). Érdekes módon az egymástól nagyon különböző népességekben a kockázati allélek különböznek, azaz ami védő hatású az egyik népességben, kockázati hatású egy másikban (10). Bár a kockázati allélek nagyon jelentősen fokozzák a PSX kialakulásának valószínűségét, önmagukban nem magyarázzák azt meg, mivel a népességek PSX-szel nem érintett részében is gyakoriak. Ez tehát azt jelenti, hogy jelen tudásunk szerint a veleszületett genetikai alap mellett az élet folyamán szerzett hatások is szükségesek ahhoz, hogy PSX kialakulhasson. A LOXLl-gén kockázati alléljeinek hatása úgy nyilvánul meg, az allélek befolyásolják a gén promoter régiójának metilációját (11). A túlzottan sok metilcsoport (hipermetiláció) meggátolja azt, hogy az ép szerkezetű fehérje nagymértékben kifejeződhessen, helyette abnormális LOXLl-fehérje jön létre (12). Ezen a ponton kapnak jelentőséget az élet során szerzett, azaz nem veleszületett hatások. Ezek a hatások lényegében stresszhatások, amelyek in-vitro is előidézhetek, és tanulmányozhatók (12). Míg stresszmentes környezetben a kevés működőképes LOXLlfehérje még elláthatja feladatát, a stressz által nehezített körülmények között (pl. ultraibolya-besugárzás, koffeinhatás, mechanikai stressz, oxidativ stressz) a kevés működőképes LOXLl-fehérje már nem elégséges, és a nagy mennyiségben jelenlévő abnormális LOXLl-fehérje nem működőképes. Emiatt pedig az elasztikus rostok állapota és funkciója az egész szervezetben károsodik. A PSX és PSG lefolyása során számos egyéb biokémiai változás is végbemegy a szervezetben. Ezek közül ma még csak a szem elülső szegmentumában lezajló folyamatokról van némi ismeretünk (13, 14). Elsősorban a sejtek közötti kommunikáció szempontjából fontos citokinek kifejeződése változik. Egy részük a PSX korai szakaszában fejeződik ki leginkább, majd a betegség súlyosbodása során csökkent kifejeződést mutat, más részük kifejeződése éppen fordított. Pontos szerepüket jelenleg még nem értjük. Általánosságban úgy tűnik, hogy a pszeudoexfoliáció szempontjából lényegesnek tekinthető biokémiai markerek, illetve ezek koncentrációi PSX-ben szignifikánsan eltérnek az egészségesekétől. PSG-ben a változások még súlyosabbak, azaz a PSX és a PSG biokémiai jellemzői is bizonyos fokig eltérnek. AZ OXIDATÍV STRESSZ HATÁSA A PSX kialakulásához szükséges, az élet során szerzett hatások közül kiemelkedő jelentőségű az oxidativ stressz. A fokozott oxidativ stressz mind a szemben, mind a szervezet egyéb részeiben kimutatható PSX- ben és különösen PSG-ben (15). Kialakulása tekintetében elsősorban a szem elülső szegmentuma területére vonatkozóan van megalapozottnak tűnő elméletünk (15). A szisztémás oxidativ stressz (16, 17) kialakulását még nem tudjuk elégségesen magyarázni. Nem véletlen, hogy a PSX és PSG jelei leginkább a szem elülső szegmentumában mutatkoznak. Itt a legnagyobb az oxi dativ stressz, amit a corneán bejutó napfény ultraibolya-tartománya okoz. Hipotézisünk szerint a genetikailag prediszponált szemeken az elülső szegmentumba bejutó UVB- tartományú fény hatására úgy keletkezik nagy mennyiségű oxigén szabadgyök (reactive oxygen speci men, ROS), hogy annak közömbösítése elégtelen, illetve a PSX kialakulása során azzá válik (15). A PSX/PSG-szemek elülső csarnoki csarnokvizében lecsökken az aszkorbinsav-koncentráció, azaz az
