Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-06-01 / 2. szám
Figyeljünk a konvergencia excesszusra! gét szívesen és állandóan viseli, a megszokása „egy perc alatt” történt. 4. beteg Kortörténet 5 éves korban, egy éve kapta az első szemüvegét összetérő kancsalítás miatt másik intézetben. Szemüvegét viselte, ennek ellenére az óvónő a gyermek közeli munkájánál nehézséget tapasztalt, például a gyöngyfűzés nehezen ment. Státusz Saját üvegében (szférikus ekvivalens + 1,75/+1,75) távolra ortofóriás, közeire ezotrópiás, és közeire is + 1,75 dioptriás addícióval ortofóriássá válik. Terápia Bifokális szemüveg. Szemüvegét „lassacskán” szokta meg, de észrevehetően jobb lett a közeli teljesítménye a viselése közben. 7 éves korban a konvergencia excesszus megszűnt, azóta monofokális üveget visel. Ez idáig az utolsó ellenőrzésen, 9 éves korában a távoli szemüvegérték nem változott a kezdetekhez képest, mindkét szemen teljes a látóélesség, jó a sztereólátás. 5. beteg Kortörténet 2 és fél éves kortól visel szemüveget (+1,0/ +1,5) összetérő kancsalítás miatt. 3 és fél éves kortól 2 éven át váltva takarás történt, kezdetben 3/1, majd 2/2 napi ritmusban. 5 és fél éves koráig másik intézetben történt a gondozása. 5 és félévesen bifokális üveget rendeltünk +3,0 D addícióval, jelentős fokú konvergencia excesszus miatt. A bifokális üveg viselése mellett a távoli-közeli kancsalsági szöge egyenlővé vált a bifokális üveg megfelelő szegmensén át vizsgálva. Mivel a szemüveg nem szüntette meg a kancsalítást teljesen, a maradék kancsalság miatt (14 prD) a bal szem belső egyenes izmán gyengítő műtét történt (retropozíció). Műtétet követően bifokális szemüvegben ortofóriássá vált, közelre-távolra egyaránt. 7 és 13 éves kor között üvege alsó szegmensének erősségét fokozatosan csökkentettük, 13 éves korától sima üveget viselt. 16 éves kortól csak a monitorhoz viselte az üveget. 18 éves korra megszűnt a refrakciós hiba, azóta nincs szüksége korrekcióra. Ez idáig az utolsó ellenőrző vizsgálat 24 évesen történt, szemüveget nem visel, mindkét szemén a látóélesség teljes, távolra-közelre ortofóriás, fúzió van, sztereolátás nincs. Látással összefüggő panaszt nem említ. Megbeszélés Nem veleszületett, összetérő kísérő kancsalsággal jelentkező gyermek esetében először az jut eszünkbe, hogy a háttérben hipermetrópiás fénytörési hibát és/vagy magas AC/A-t keressünk. Ilyenkor a kortörténetben rendszerint az szerepel, hogy a kancsalság nem egyik pillanatról a másikra vált állandóvá, hanem kezdetben ritkábban, rövid ideig tartott, majd egyre gyakoribbá vált, mielőtt állandósult volna. Kívánatos lenne ebben a kezdeti stádiumban a kezelés megkezdése, mivel így a legnagyobb az esélye a tökéletes sztereolátás helyreállításának. Első lépés a cikloplégiában végzett skiaszkópia, a refrakció pontos megállapítása. A cikloplégia eléréséhez nem szükséges a hosszú hatású atropin használata, elegendő a rövid hatású cikloplégikumok - cyclopentolat tartalmú szemcseppek - előírásszerű alkalmazása (1). Bármelyik szemcseppet alkalmazzuk is, beleértve az atropint is, az első skiaszkópia során rendszerint nem tárjuk fel a teljes hipermetrópiás értéket. Néhány héttel az első vizsgálat, illetve a rendelt szemüveg használata után, megismételve a csepegtetési, erősebb szemüvegértéket találunk, különösen, ha anizometrópia is fennáll (2). Amennyiben az első ízben rendelt üveg megszüntette a kancsalítást, jó a binokuláris egyes látás, és nincs a látással összefüggő panasz, nem szükséges változtatni a szemüvegértéken. Amennyiben maradék kancsalságot találunk a szemüveg folyamatos viselése mellett, felírjuk a megismételt skiaszkópiás értéknek megfelelő, rendszerint erősebb dioptriaértékű szemüveget. Jó esetben ez teljesen megszünteti a kancsalítást; ha nem, kicsi az esély arra, hogy elkerüljük a kancsalságellenes műtétet. Ilyen esetben a műtét több hónapon át tartó halogatása veszélyezteti a tökéletes sztereolátás helyreállítását. Ha a műtét elvégzése bármilyen akadályba ütközik, gondoljunk átmeneti megoldásként a prizmás korrekció lehetőségére. Szakirodalmi adatok szerint, amíg a szemüveg meg nem szünteti a kancsalságot, havonta szükséges az ellenőrző vizsgálat (2). Az eddig megbeszéltek olyan akkomodatív - illetve részben akkomodatív - összetérő kísérő kancsalságra jellemzőek, ahol az AC/A hányados normális. Vagyis az akkomodáció szemüveggel történő kiiktatása vagy teljesen megszünteti a kancsalságot, vagy jelentősen csökkenti annak mértékét, közelre-távolra egyforma mértékben. Vannak a kísérő kancsalságnak olyan formái, amelyekben másmás lesz a kancsalítás mértéke távolra és közeire. Ehhez a vergencia típusú szemmozgásokat kell szemügyre vennünk, amelyeknek kiemelt szerep jut mind a kancsalítási formák létrejöttében, mind azok megszűnésében. Ismert, hogy az akkomodációhoz (akár távolra, akár közeire használjuk azt) szinkinetikusan konvergencia és pupillaszűkület is társul (szinkinetikus közeli válasz). Az akkomodáció csak ebben a körben fordul elő, a konvergencia és pupillaszűkülés más reflexkörök alkotórésze is, ezért különböztetjük meg az akkomodációhoz társuló konvergenciát akkomodációs konvergencia elnevezéssel. Az akkomodációs konvergencia (AC) és az akkomodáció (A) viszonya az AC/A arány Az AC/A hányados lehet magasabb és alacsonyabb is a normálisnál, más-más kancsalítási formát vonva maga után. Konvergencia excesszus esetén a háttérben mindig a magas AC/A áll, az ak-84
