Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)

2019-06-01 / 2. szám

Convergence Excess in Focus

komodáció mértékéhez képest túlzott a konvergencia. Ilyen esetekben a közeli kancsalsági szög mindig nagyobb a távolinál, távolra lehet ortotrópia, ezotrópia és exotropia. Ez utóbbit, tehát, hogy távolra divergens kancsalságot találunk, és közeire kevesebb divergenciát, tehát több konvergenciát, külön névvel jelöli a szakirodalom: Duane szerint divergencia excesszus (3). Konvergencia excesszus esetén távolra vagy párhuzamos szemállás, vagy összetérő kancsalság van, közeire pedig a távoli kancsalsági szöget legalább 10 prizma dioptriával meghaladó, nagyobb kancsalsági szög. A klinikai gyakorlatban az AC/A meghatározása úgy történik, hogy a refrakciós hibát kijavító szférikus lencse alkalmazása mellett meghatározzuk a távoli (5-6 méter) és közeli (33 centiméter) kancsalsági szöget prizma és váltott takarás segítségével, és a kapott két prizmadioptriás értéket összehasonlítjuk. Normális AC/A esetén a két érték ugyanaz. Fixáláshoz inkább pici játékokat, vízus-jeleket használjunk, mint fixációs fényforrást. Az akkomodációs konvergenciát - amely az összes vergenda közül a legerősebb hatású - a fúziós divergencia ellensúlyozza. Az akkomodációs reflex kiváltója a hipermetrópia okozta elmosódott retinális kép, míg a fúziós mozgásokat a retinális kép diszparációja indítja be. Ha a fúziós divergencia-amplitúdók nem elég szélesek az akkomodációs konvergencia legyőzéséhez, az addig rejtett kancsalság manifesztté válik, az ezofóriából ezotrópia lesz. A szakirodalomban fellelhető normális fúziós amplitúdóértékek (fúziós konvergencia szélesség: 15-12 prD; fúziós divergencia szélesség: 8-6 prD; vertikális fúziós szélesség: 3-6 prD; rotatoros fúziós szélesség: inciklovergencia: 6-10°, exciklovergencia: 8-12°) emmetrópiás - és heterofóriával nem rendelkező - esetekre vonatkoznak. Gyermekkorban a fúziós mozgások nagyon plasztikusak, jó az alkalmazkodó képességük. Például: mindkét szemén +3,0 dioptriás

lencseértékű hipermetrópiás gyermeknél, aki még nem viselt szemüveget, nem is kancsalít, jól lát távolra, közeire egyaránt, nincsenek asztenópiás panaszai, tehát tünetek nélkül kijavítja a fénytörési hibáját, biztosan a normálisnál több fúziós divergencia szélességet fogunk mérni. Ha a gyermek klinikai tünetek híján mégis megkapja a teljes refrakciós hibát kijavító szemüveget, hetek-hónapok alatt visszaáll a normális állapot a fúziós amplitúdó területén, vagy divergens kancsalság léphet fel a fokozott fúziós divergenciaszélesség miatt. Amennyiben ez a fénytörési hiba asztenópiás panaszokat igen, kancsalságot azonban nem okoz, magam a tünetek megszüntetését megcélzó mértékig javítom ki a fénytörési hibát, nem pedig a teljes értéket (4). Manifeszt kancsalság esetén gyorsan elvész a megszerzett fúziós amplitúdótöbblet. Az általunk vizsgált konvergencia excesszusos gyermekek zöme távolra párhuzamos szemállású szemüveg nélkül, vagy gyenge dioptriájú szemüveg viselése mellett. Általánosságban is elmondható, hogy normális AC/A érték mellett magasabb, míg magas AC/A esetén alacsonyabb, sokszor az életkornak megfelelő normális dioptriaértékeket mérünk. Szegedi szerzők tollából jelent meg a Szemészet hasábjain átfogó közlemény konvergencia excesszusos eseteikről. Tari E. és munkatársai igen nagyszámú - 68 - gyermek adatait tekintették át, és a bifokális szemüveg alkalmazásával szerzett kedvező tapasztalatukról számoltak be. A bifokális szemüveg elkészítési módjára is hasznos tanáccsal szolgálnak, a mi tapasztalatunk is egyezik az ott leírtakkal. Úgy kerüljön a gyermek szeme elé a bifokális szemüveg, hogy ne hozzunk létre művi, szem(üveg) eredetű torticollist (4). A magas ÁC/A-val járó esetekre jó példa 3. számú betegünk. O másfél éves korában szívesen elfogadta a skiaszkópiás értéknek megfelelő dioptriájú szemüveget, mivel az megszüntette a kancsalítását, feltehetően a zavaró

diplópiát. Pár hetes szemüvegviselés után ledobta a szemüveget, nem tapasztalta tovább annak jó hatását, mivel kialakult a közeli konvergencia excesszus, ismételt, zavaró kettős látással. Bifokális szemüveget kapott, amelyet „egy perc alatt” megszokott, mivel az vélhetően minden zavaró tényezőt kiiktatott a látásából. A közeli korrekció megállapítása a legegyszerűbb módon úgy történhet, hogy próba szemüvegkeretbe helyezzük emelkedő léptékben a lencséket mindaddig, amíg váltva takaráskor a beigazító mozgás meg nem szűnik. Sok esetben ez kisgyermekeknél is elvégezhető, ha mégsem, akkor 3 dioptria addíciójú bifokális üveget rendelünk első lépésben. Olvasni már tudó gyermekeknél szubjektíve is ellenőrizzük a szemüveg hatását. A primer magas AC/A esetén általában csak 8 éves kortól számíthatunk az addíciós dioptriaérték fokozatos csökkenésére. 5. számú betegünk jó példa erre, akinél 13 éves korra szűnt meg a konvergencia excesszus, lehetővé téve a bifokális szemüveg elhagyását. A szekunder magas AC/A esetek hátterében vélhetően korábbi kompenzációs túlzott fúziós vergenda áll. Vizsgálattal a primer és a szekunder forma nem különíthető el, csak a lefolyásuk alapján lehet arra következtetni, hogy melyik játszhatott szerepet a magas AC/A-ban.

Következtetések

Kancsal gyermek vizsgálatakor mindig mérjük meg mind a távoli, mind a közeli kancsalsági szöget, és akkor fény derül a konvergencia excesszusra is több egyéb abnormális AC/A eset mellett. A bifokális szemüveg jótékony hatását már a kisded is érzékeli, ne fosszuk meg a napjainkban oly fontos közeli sztereolátás élményétől. A szemüveg alsó szegmensének dioptriaértékét a klinikai kép szerint változtassuk egészen a bifokális üveg elhagyhatóságáig. A bifokális szemüveg konvergencia excesszusos esetekben azon kívül, hogy lehetővé teszi közeire is a binot /»p- '

l 85 ;

> /