Szemészet, 2018 (155. évfolyam, 1-4. szám)
2018-12-01 / 4. szám
Tartósítószer-mentes szemcseppek alkalmazásának előnyei: a tolerálhatóságot befolyásoló tényezők a szárazszem-betegség kezelésében Szalai László dr. Budai Irgalmasrendi Kórház, Szemészeti Ambulancia és Egynapos Sebészeti Osztály, Budapest Jelen közleménnyel arra kívánom felhívni a figyelmet, hogy a szemcseppek tartósítószer tartalma szemfelszíni gyulladásos folyamatokat indukál, amelyek súlyossága fokozódik a hosszú ideig tartó kezelések során. A tartósítószer-mentes szemcseppek használata a szemorvos által detektált kedvező elváltozásokkal és a beteg által megélt szubjektív tünetek javulásával jár. A tartósítószerek kerülése mellett a terápia tolerálhatóságát kedvezően befolyásoló további tényezőket is bemutatok, mint a foszfátmentesség és az ozmolaritás szerepét. A szemészetben alkalmazott szemcseppek többsége a kontaminációk elkerülése végett valamilyen típusú tartósítószert tartalmaz. A tartósítószerek a szemfelszín inflammatorikus folyamataiban központi szerepet játszanak. A tartósítószerek, kiváltképp a benzalkónium-klorid ezen hatásai évtizedek óta ismertek, amelyeket ma is sokszor, a cseppek mellékhatásaiként aposztrofálunk (1). A tartósítószerek, mint toxikus anyagok, a száraz szem kialakulásának ördögi körében szerepet játszanak, csökkentve a könnyfilm stabilitását (2), súlyosbítva a szárazszem-betegséget. A tartósítószerek okozta toxikus folyamatok mind a szemfelszínen, mind a szem mélyebb rétegeiben tetten érhetők: a conjunctivában, a corneában, a könnyfilmben, illetve a trabekuláris hálózatban, a lencsében és a retinában is (3). Az alkalmazásuk kezdetén a tartósítószert tartalmazó szemcseppek enyhe fokú, tranziens reakciókat okoznak allergiaszerű szimptómákkal - könnyezéssel, idegentest-érzéssel, viszketéssel (4). Ezeket a tüneteket gyakorta helytelenül megítélve betegek tömegeit kezeljük újabb és újabb cseppekkel. A tünetmentességet, egyben a gyógyulást számtalan esetben a szemcseppek alkalmazásának felfüggesztése hozza. Az ismételt, hosszú idejű kezelések - akár glaukóma, akár szárazszembetegség kapcsán - krónikus betegséghez vezetnek, súlyos szövődményekkel, úgymint a toxikus endothelialis degeneráció, a krónikus subconjunctivális fibrózis, vagy a trabekuláris hálózat destrukciója (5). A tartósítószerekkel kapcsolatos, in vivo konfokális mikroszkóppal végzett kutatások alapján bizonyossá vált, hogy azok már alacsony koncentrációban toxikus hatással vannak a szem szöveteire, szubklinikai folyamatokat indukálva (5). Ez nemcsak a szemfelszínre, hanem a szem mélyebb szöveteire is igaz (5). A tartósítószerek alkalmazásával a cornea minden rétegében megnő az apoptotikus sejtek száma, az epitheliumban Tunel-sejt pozitivitás detektálható, míg a corneahám mélyebb rétegeiben Caspase-3 aktiváció jelentkezik, az apoptotikus folyamatok kezdetén (3). Egyéb markerek - mint a Ki67, az ICÁM 1, vagy az occludinszint - változása szintén a szubklinikai folyamatokat jelzik (3, 6). Számos tanulmány azt sugallja, hogy a tartósítószerek kumulative, dózis- és idődependens módon okoznak inflammatorikus folyamatokat (3). A tartósítószereken túl a szemcseppek számos alkotóeleme toxikus a szemfelszínre. Bizonyítottan azonban a benzalkónium-klorid (BAK), a polyquad, a perborát, a thiomersal és az oxyd azok a tartósítószerek, amelyek a sejtek viabilitását csökkentik. A 2010. évi Meloni-tanulmány (Multiple Endpoint Analysis) épp ezeknek a vegyületeknek a toxicitását írta le. A gyulladásos markerek (IL-8, occludin) megjelenése szintén megerősítette a szövettani és viabilitási eredményeket (1. ábra) (7). C. Baudouin párizsi munkacsoportjával, a kilencvenes évek derekán megfejtette a tartósítószerek okozta szemfelszíni gyulladásos folyamatok patomechanizmusát, a conjunctivális epithelsejtek membránján szignifikánsan emelkedett számú immuno-inflammatorikus markereket (HLADR-II) és mediátorokat mértek az egészséges, szemcseppekkel nem kezeitekhez képest (8). A BAK-tartalmú szemcseppek alkalmazása mellett a CALT-ban immunsejt infiltrációt találtak (9). A tartósítószerek káros hatásainak kiküszöbölése céljából a Chibret család (Laboratoire Théa) olyan tartósítószermentes cseppek fejlesztésébe kezdett, amelyek adagolásának kulcsa az a technológiai találmány amely mai formája a harmadik generációs ABAK-tartály Az ABAK-tartály 0,2 mikronos filter-, és speciálisan kialakított depó-rendszerével, a tartály anyagának egyedülálló ergonómiai adottságaival biztonságos, kényelmes adagolást tesz lehetővé, a tartósítószer-mentes cseppkezelések során. A speciális filter belső oldalán hidrofil és külső oldalán hidrofób tulajdonságai a cseppenkénti adminisztrációt teszi lehetővé, reziduális csepp nélkül. Egy nagy, multicentrikus (41 centrum, 654 beteg) franciaországi vizsgálat során, az ABAK-tartályok használatát tanulmányozták a klasszikus, tartósítószert tartalmazó adagoló tartályok és az unidose adagoláshoz képest. Az esetek döntő többségében (90% feletti értékek) az ABAK-tartályt a betegek könnyen nyithatónak, kézre állónak, pontosan cseppenthetőnek, jól irányíthatónak tartották. Ezek a pozitív eredmények az idős betegcsoportnál is igazolódtak (10). A tartósítószer-mentes cseppek alkalmazása mellett a szemfelszín irritációja csökken, jobb gyógyulási eredményekkel számolhatunk, javul a betegek életminősége, sikeresebb filtrációs műtéti eredményeket érünk el (nincs
