Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-09-01 / 3. szám
Long-term assessment of surgically induced astigmatism Bevezetés A szürkehályog műtéti megoldása a legsikeresebb sebészeti beavatkozások közé tartozik. A jelenlegi, legmodernebb technikával végzett szürkehályogműtét egyben refraktív sebészeti beavatkozás is, amelynek hármas célja a korrekció nélküli látásélesség gyors és jelentős javítása, a preoperatív cornealis asztigmatizmus csökkentése, valamint az akkomodációs képesség lehetőség szerinti helyreállítása. Ismert, hogy műlencse beültetése után a reziduális asztigmatizmus az egyik legfontosabb korlátozó tényező a látás és a betegelégedettség szempontjából (41, 14). Minden, a corneán végzett beavatkozás bizonyos fokú asztigmatizmust indukál. A szürkehályogműtét során készített cornealis incisio a sebkészítés tengelyében a cornea törőerejét csökkenti (38). Az indukált asztigmatizmus mértékét az incisio mérete, a seb alakja és helyzete is befolyásolja (1, 10, 19, 23, 26, 36). A cornealis és scleralis incisiók asztigmatizmust indukáló hatásáról számos tanulmány ismert, amelyek szerint a temporalis és a sclerocornealis behatolás kisebb, a felső és a tisztán cornealis behatolás nagyobb mértékű cornealis laposodást okoz a seb tengelyében (1, 10, 19, 23, 26, 36). A 3,0 mm-es, vagy annál nagyobb cornealis sebek jelentős asztigmatizmust indukálnak (1,19, 23, 26). A 2,0 mm körüli, microincisios kataraktaműtét esetén több szerző is igazolta, hogy ezen sebek is átlagosan 0,42-0,5 D asztigmiát indukálnak (40), bár ez az adat továbbra is kissé ellentmondásos (12). Az átlagosnál nagyobb mértékű preoperatív cornealis asztigmatizmus csökkentésére a limbális relaxációs incision, a keratorefraktív beavatkozásokon és a toricus műlencse implantációján kívül egy lehetséges módszer a mindennapokban kevésbé elterjedt kettős cornealis sebzés (angolban: paired opposite clear corneal incision, OCCI) technikája, amelyet először Lever és Dahan írtak le 2000-ben (22). Jelen vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy az OCCI technika milyen mértékű és mennyire tartós cornealis asztigmatizmust indukál felső, temporalis, illetve ferde lokalizáció jú ciear cornealis sebkészítés esetén. MÓDSZEREK Prospektiv tanulmányunkba 188 kataraktaműtétre váró beteg 188 szemét válogattuk be, minden esetben több mint 1,0 D preoperatív cornealis asztigmatizmussal. Bármilyen előzetes szemészeti műtét, trauma, cornealis betegség vagy irreguláris asztigmatizmus kizáró okként szerepelt. A vizsgált szemeket három csoportra osztottuk a legmeredekebb cornealis tengely helyzete szerint: 88 esetben felül, 62 esetben temporálisan, 38 esetben pedig ferde helyzetben volt a legmeredekebb meridián. A 60-120 fokos tengelyek közt direkt asztigmatizmusként, a 0-30 és a 150-180 fokos tengelyek közti legmeredekebb keratometriás adatok esetén indirektként, a 30-60 és a 120-150 fokos tengelyek közt pedig ferde asztigmatizmusként definiáltuk a cornealis asztigmatizmus típusát. A műtétek előtt automata refraktometriát, visusvizsgálatot, réslámpás vizsgálatot, fundoszkópiát, applanációs tonometriát végeztünk. Minden műtét előtt keratometriás mérést végeztünk IOLMaster készülékkel (Carl Zeiss Meditec, Jena, Németország, software verzió 5.4) három, automatán mért érték gép által kalkulált átlagával számolva a továbbiakban. 68 esetben Pentacam HR (Oculus) készülékkel is vizsgáltuk betegeinket, és rögzítettünk egyes keratometriás indexeket (felszíni varianda index, ISV; vertikális aszimmetria index, IVA; magassági aszimmetria index, Index of Height Asymmetric; magassági decantatiós index, Index of Height Decantation). Minden phacoemulsificatiós műtétet ugyanaz a tapasztalt szemsebész végezte topikális érzéstelenítés mellett, coaxialis technikával. A ciear cornealis sebkészítést minden esetben a keratometriás mérés alapján meghatározott legmeredekebb tengelyben végeztük 1,0 mm-rel a limbus előtt, 2,85 mm-es egyszerhasználatos clear cornea késsel. Az 1,2 mm-es paracentézist a fősebtől balra, 60 fokra készítettük. A fősebet a műlencse-implantációhoz egyszer sem kellett megnagyobbítani. Az incisio elkészítése után standard phacoemulsificatiós műtétre került sor, mely végén összehajtható műlencsét implantáltunk a tokba. A műtét végén, a viszkoelasztikus anyag eltávolítása közben készítettük az eredeti sebtől 180 fokra a második, rövid, ciear cornealis sebet, miközben az aspiráló kézifej a szemben volt, hogy a bulbus tónusát fenntartva szabályos sebet tudjunk készíteni. A műtétek végén a manipulációra használt fősebet hidráltuk, az OCCI sebét nem. A műtét végén az OCCI sebét is megvizsgáltuk, hogy nem volt-e sebszivárgás. Posztoperatív műtéti kezelésként 1 hétig levofloxacin és dexamethason kombinációt adtunk, majd további 3 hétig csak dexamethason tartalmú szemcseppet kapott minden beteg. A műtétek után 2 héttel, majd átlagosan 9,12 hónappal (tartomány: 1,5-62,5 hónap, 95% Cl: 7,71-11,17 hónap) a szemek keratometriás értékeinek meghatározását ismételten IOLMaster készülékkel végeztük és az automatán mért 3 adat átlagával dolgoztunk tovább. A kataraktaműtét és az asztigmatizmus csökkentésének módját a betegnek minden esetben elmagyaráztuk, aminek megértését aláírással erősítették meg. Vizsgálatainkat a Helsinki Deklaráció alapelveinek megfelelve és a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Tudományos Bizottságának Regionális és Intézményi Kutatásetikai Bizottsága engedélye alapján (protokollazonosító: DE OEC RKEB/IKEB 4071-2013) végeztük. Műtéttel kapcsolatos vizsgálataink esetén minden páciens beleegyező nyilatkozatot írt alá a műtét ismertetése után. 117
