Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)

2016-09-01 / 3. szám

Cataract and dry eye

csepp, napi 2 x 0,5%-os ciklosporin csepp, szemhéj tisztogatás) után készült OPD-felvételek (egy készülékben autorefraktor, keratometer, pupillometer, cornea-topográf, hullámfront-elemzés) jelentős eltérést mutathatnak (51). Az axiális térkép placido felvételén is szembetűnő torzulások megszűnnek, a szférikus aberrációk (+0,1 /тт), a keratometriás értékek nagyságukban (+0,36 D) és irányukban (+12°) szignifikánsan változnak, az átlagos pupilláris törőerővel együtt (+0,8 D). Nagyobb valószínűséggel lesz elégedett a beteg, amennyiben a száraz szem miatt mintegy 0,5 dioptriányi IOL törőerő-különbség és esetleges hibásan mért asztigmatizmus nem tereli ametropia irányába a posztoperatív refrakciót.

Ideális esetben a száraz szemű kataraktás beteg gondozása ott történik, ahol a műtét előtti konzultáció is. Ebben az esetben van lehetőség, még a műtéti tervezés fázisában meghozni a terápiás döntéseket (47).

Természetesen a száraz szem súlyosságától függően tervezendő a kezelés. Részletes kortörténet, amely kitér a szem, a bőr és az ízületek betegségeire, sokat segíthet a megfelelő kezelés kiválasztásában. A szemhéjak körültekintő vizsgálatával eldönthető, szükséges-e szemhéjplasztika a katarakta műtét előtt, van-e olyan szemhéj állásrendellenesség, amely mellett pusztán konzervatív módszerekkel nem tartható fenn a békés, gyulladásmentes szemfelszín. Az érzéstelenítő szemcseppek visszafogottabb adagolásával, a műtét előtt adott antibiotikumos szemcsepp csökkentésével vagy elhagyásával kímélhető a szemfelszín.

A cornea fluoreszcein festódésének vizsgálata és a könnyfilm-felszakadási idő eligazíthatja a klinikust, milyen terápiás eszközök közül válasszon. Már meglévő szemszárazságnál javasolt tartósítószer-mentes műkönny, omega-3 zsírsav szupplementáció, és helyi gyulladáscsökkentő cseppek. Blepharitis vagy kifejezett Meibom-mirigy

diszfunkcióban meleg borogatás, szemhéj tisztogatás, lipidpótló műkönnyek, helyi szteroidos/antibiotikum-cseppek is szóba jönnek. Súlyos esetben szerencsésebb későbbre halasztani a műtétet, amíg a szemfelszín állapota megnyugtatóan nem rendeződik (21, 47).

A KATARAKTA MŰTÉT LÉPÉSEI, AMELYEK HOZZÁJÁRULNAK A SZÁRAZ SZEM KIALAKULÁSÁHOZ, ILLETVE SÚLYOSBODÁSÁHOZ Minél hosszabb ideje áll fenn és minél előrehaladottabb a már meglévő szárazszem-betegség, annál körültekintőbben érdemes odafigyelni a katarakta műtét azon lépéseire, amelyek ronthatják a szemfelszín állapotát.

A műtéti előkészítéstől kezdve a műtéti technika kiválasztásáig módosíthatjuk a kimenetelt.

Érzéstelenítés

A helyi érzéstelenítő cseppek több módon is szerepet játszanak a száraz szem kialakulásában. A cornea érzőideg-végződéseinek bénításával csökken a könnymirigy felé ható szenzoros inger, illetve ritkul a pislogás (4, 30). Ezenkívül a benzalkónium-klorid tartósítószer-tartalma végett a szaruhártya epithelsejtjeit és a könnyfilmet különkülön károsítja. Amennyire lehetséges, csökkentsük az érzéstelenítő cseppek adagját.

Szemhéjterpesztő Gohari és munkacsoportja (12, 51) phacoemulsificatios műtét előtt és 3 hónappal később vizsgálta a szemhéjak mozgását, illetve helyzetét. A betegek 30%-ánál 1 mmnél kisebb posztoperatív ptosis, míg 8%-ánál 1-2,5 mm-es posztoperatív ptosis lépett fel. A cornea reflexpont és a szemhéj szél közötti távolság alul nőtt, felül pedig csökkent. Minél hosszabb ideig használtak szemhéj terpesztőt, illetve minél gyakrabban alkalmaztak retrobulbáris érzéstelenítést, annál gyakoribbak voltak a nem várt következmények, vagyis a megváltozott alsó szemhéj szél kedvezőtlenül befolyásolta a könnyfilm dinamikáját. Az orbicularis izmok feszülésének csökkentésével kiküszöbölhetőek a kellemetlenségek.

Műtéti sebkészítés A cornea felszínét sűrűn és a precornealis könnyfilmhez igen közeli rétegben hálózzák be mechanikai-, kémiai ingerekre, hidegre érzékeny (10-15%) érzőreceptorok. Ezen idegek átvágása károsítja az epithelialis sebgyógyulást, növeli az epithelium permeábilitását, csökkenti az epithelsejtek anyagcseréjét, és roncsolja a citoszkeleton struktúráját (25). Katarakta műtét után nemcsak a cornea érzékenysége csökken (25, 42), hanem a könnytermelés is. Bár egy idő elteltével a cornea érzékenysége visszatérhet a műtét előtti szintre, de az ehhez szükséges idő függ az elkészített seb nagyságától. A nagyobb méretű sebeknél ez hosszabb időbe telik, tehát a kisebb incízió nemcsak az asztigmia kiküszöbölése miatt előnyösebb. Kis metszésből végzett műtétek (small incision cataract surgery [SICS]) után a szaruhártyaérzékenység nem, míg hagyományos phacoemulsificatios műtétek után jelentősen csökkent (47). A temporális vagy felső clear corneasebeknél a szaruhártya-érzékenység csökkenése a posztoperatív 15. napon is kimutatható maradt, leginkább a bemetszés területén, de egyéb részeken is, csak kisebb mértékben (25, 42). A SICS-csoportban csak az első napon, míg a másik csoportban még legalább két hétig szárazszem-tünetekről számoltak be. A minimális invazív sebészet a posztoperatív száraz szem szempontjából is jobb választás.

Sebészi trauma A műtéti idő rövidülése kedvezően befolyásolja a posztoperatív szárazszem-panaszokat. Az operációs mikroszkóp fényerőssége, illetve az expozíció ideje mutat kapcsolatot a posztoperatív könnyfilm-felszaka-