Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-06-01 / 2. szám
Vinblastin keratopathia 5. ábra: A sérülést követő 3. héten már nincs fluoreszcein festődés rációja. Felajánlottuk a hámabráziót, de a beteg ehhez nem járult hozzá. A sérülést követő harmadik héten a szubjektív panaszok lényegesen csökkentek, a látásélesség javult, a corneákon a barna beívódás lényegesen kisebb területre lokalizálódon, s fluoreszcein festődés már nem volt látható (5. ábra). A negyedik héten a bal szemen is teljessé vált a visus, a cornea nyom nélkül meggyógyult. A Schirmer-teszt normális értéket mutatott, a corneaérzékenység megtartott maradt. 2. eset 2013. július 9-én egy 52 éves férfi (PCs.) homályos látással, könnyezéssel és a bal szem fájdalmával jelentkezett az üzemi rendelőben. A vizsgálat során az elváltozás hasonlított a korábban vinblastin-sérülés miatt kezelt és ugyanabban az üzemben dolgozó páciens cornea-elváltozásaihoz. Az anamnézis felvétele során elmondta, hogy vinca extraktot kanalazott át az üvegekben, s miután végzett a munkájával, levette a védőszemüveget, kikapcsolta az elszívó berendezést, várt 10 percet s ezután összesöpörte a kiszóródott alkaloidát. Ekkor került - észlelése szerint - a bal szemébe a vegyi anyag. Csapvízzel kimosta azt. 24 óra múlva jelentkezett a bal szemen a homályos látás, a kivörösödés, az erős könnyezés és szúrás. Emiatt ügyeleti ellátáson jelentkezett ő is. Keratitis fotoelektrikának diagnosztizálták az elváltozást, kimosást nem végeztek. Antibiotikumot és műkönnycseppet, illetve gélt javasoltak. Mivel panaszai nem csökkentek, ezért pár nappal később a gyógyszergyár üzemi rendelőjébe jött. Első észleléskor a jobb szemen korrekcióval 0,4 (amblyopiás), a bal szemen korrekcióval teljes volt a látásélessége. A jobb oldali kötőhártya halvány, a bal oldali enyhén hyperaemiás volt. A jobb corneahámban finom barnás beívódás, szurkáltság, néhány microsycta volt látható. A kifejezettebben sérült bal szaruhártyán ezek mellett kisebb-nagyobb foltokban, sűrűn elhelyezkedő, helyenként konfluáló homályok, hám desquamáció, erózió is mutatkozott. A hámhiány területén fluoreszcein festődés volt látható. A cornea érzékenysége megtartott maradt. A cornea mélyebb részein nem volt elváltozás. Ennek igazolására spekular mikroszkópos vizsgálatot is végeztünk, amely a korcsoportjának megfelelő endothelsejt-számot mutatta: jobb oldalon 2622, bal oldalon 2423. Ezt 2 hónappal később megismételtük, s ugyancsak normális értéket és ép hexagonális morfológiát találtunk. A beteg észlelte, hogy a bal szemébe bekerült az alkaloida, ezért kimosta azt, majd 5 nappal később az üzemi rendelőben ismételten kimostuk mindkét szemét. Az antibiotikumcseppet 1 hétig használta, majd 3 héten keresztül műkönnycseppet és éjszakára Corneregélt javasoltunk neki. Lokális szteroidot nem írtunk fel, mert Chowers és munkatársai leírása alapján nem mutatható ki különbség a gyógyulás időtartamát illetően a vinblastin keratopathia esetén szteroidtartalmú szemcsepp alkalmazásával (3). A fentebb leírt első sérült kapcsán mi sem észleltünk gyorsabb javulást a dexamethason kezelés mellett. A balesetet követő második héten a beteg - a teljesre korrigálható látásélesség mellett - továbbra is homályos látásról panaszkodott, de a könnyezés és a fájdalomérzet mérséklődött nála. Ehhez hozzájárult, hogy a páciens sportoláshoz feltette a lágy kontaktlencséjét, s a későbbiekben ezt terápiás lencseként használta. A bal oldali conjunctiva is lehalványodott, a cornea fluoreszcein festődése megszűnt, de megmaradt a corneán a sűrű világosbarna foltozottság, szurkáltság. A 3. hétre kevésbé látott homályosan a bal szemével, a corneán lényegesen kevesebb és kisebb területen volt látható a hám károsodása. A 4. hétre megszűntek a panaszok, kitisztult a látása, s mindkét oldalon nyom nélkül gyógyult a szaruhártya. Megbeszélés A panaszokat illetően (fájdalom, erős könnyezés, homályos látás) az elváltozás hasonlít a keratitis fotoelektrikára. A szaruhártyán vannak olyan tipikus jegyek, amelyek megkönnyítik a differenciáldiagnózist: a vinca alkaloida által okozott keratopathia nem annyira diffúz, a pontszerű hámhiányok sem érintik az egész corneafelszínt, inkább csak annak alsó régióját és nagyon jellegzetesek a világosbarna, változatos nagyságú, nem éles határú homályok. A betegség súlyosságában és lefolyásában nem volt különbség aközött, hogy a páciens a sérülést követően kimosta-e a szeméből az alkaloidát, vagy sem. Mindkét esetben elég volt néhány perc ahhoz, hogy az alkaloida beívódjon a corneahámba, és ott kifejtse toxikus hatását. Hasonlóan a keratitis fotoelektrikához a panaszok csak néhány óra múlva jelentkeztek. Az irodalomban közölt esetekben (1,3) folyékony vinblastin került a betegek szemébe, a gyógyulás ezen esetekben elhúzódott 10 hétig. A mi betegeink por alakú alkaloidával sérültek, ezért a gyógyulás hamarabb bekövetkezett, „csupán” 4 hetet vett igénybe. A vegyi anyag töménysége, illetve mennyisége és az, hogy oldott állapotban van-e, befolyásolja a gyógyulás időtartamát. Ezt a tényt igazolja az, hogy a kevésbé sérült jobb corneák már 2 hét alatt regenerálódtak. A McLendon által közölt esetben (1) a szaruhártya-elváltozások ugyanolyanok voltak, mint a mi pácienseinknél, azonban nekik diagnosztikus nehézséget okozott, hogy a betegnek hőemelkedése és nyirokcsomó-megnagyobbodása is volt a corneafolyamattal egy időben. Betegüknél csökkent könnytermelést 90
