Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)

2015-06-01 / 2. szám

In vivo konfokális cornea mikroszkópia a diabéteszes neuropathia diagnosztikájában

nosztikája a neuropathiás tünetek, a neurológiai vizsgálatok, a vibrációérzet és a hőérzet vizsgálata, valamint kardiovaszkuláris autonóm reflexek vizsgálatának összevetésén alapult. Az elektrofiziológiai vizsgálatok és a vibrációérzet változását regisztráló módszerek a vastag idegrostokról, míg a hőérzet kimutatásán alapulók a vékony idegek károsodásáról adnak hozzávetőleges információt (16).

Az érző kis idegrostok diabétesz okozta pontos károsodásának megbízható kimutatása bőrbiopsziával lehetséges. Az ún. intraepidermális idegrost-sűrűség (Intraepidermal Nerve Fiber Density, azaz IENFD) szövettani vizsgálatát az Európai Neurológus Társaságok Szövetsége 2010-ben alapvető diagnosztikus módszernek ismerte el, azonban a bórbiopszia invazív, időigényes és speciális laboratóriumi felkészültséget igényel (17).

A modern SSCM és LSCM segítségével számos tanulmány jelent meg az utóbbi években, összehasonlítva a szaruhártyában található különböző morfológiai paramétereket, így a corneális idegrostok sűrűségét, az idegrostok hosszúságát, az idegrostok elágazódásának sűrűségét, az idegrostok kanyargósságát, mindezeket egészséges és diabéteszes szemeken matematikailag elemezve. A corneális idegrostok sűrűsége, az idegrostok hosszúsága és az idegrost elágazódásának sűrűsége diabéteszes betegeken szignifikánsan csökkent egészséges corneákkal összehasonlítva (18). A szaruhártya idegrostjainak említett károsodása különböző mértékű, de egyértelmű pozitív korrelációban állt a DN súlyosságával, a szubjektív neurológiai és elektrofiziológiai eltérésekkel (19, 20, 21).

Zhivov és munkatársai szignifikáns különbséget találtak összehasonlítva diabéteszes és egészséges egyének szaruhártya-érzékenységét valamint szubbazális plexus károsodását, de nem találtak különbséget a károsodás mértékében DR megléte vagy hiánya esetén (9). Tavakoli és munkatársai összevetették a neurológusok által használt standardizált neuropathiás vizsgálati eredményeket a szaruhártyában talált idegrost-elváltozásokkal. A különböző diabéteszes idegrost-károsodások érzékenysége 64-91%-ban, specificitása 45-79%-ban egyezett meg a klinikai vizsgálattal (21). Quattrini és munkatársai összehasonlították az IVCCM-os diabéteszes idegrost-károsodásokat a bőrbiopszia eredményeivel, kiegészítve a neuropathiás tünetekkel. Az IVCCM-es vizsgálat érzékenysége és specificitása a közepestől a magas fokig terjedt, amit megbízhatónak értékeltek, és hangsúlyozták a szaruhártya-monitorozás non-invazív jellegét (22). Kallinikos és munkatársai diabéteszesek komplex neurológiai eltéréseit összehasonlították corneális kis idegrostok kanyargósságának változását IVCCM-es vizsgálataikban. A szubbazális idegrostok fokozott kanyargóssága független volt kortól, diabétesz fennállásának idejétől, súlyosságától, egyedül a DN előrehaladott tüneteivel korrelált. A kapott eredményt fokozott ideg-degenerációval és -regenerációval magyarázták (23). Popper és munkatársai kimutatták, hogy 2-es típusú diabéteszesek szaruhártyájában a szubbazális idegrostréteg - már a betegség korai szakaszában - károsodott, sűrűsége szignifikánsan csökkent. Leírtak ugyanitt kanyargós lefutású, nagy stomalis idegrostokat, amelyeket károsodott, degenerálódott vagy kórosan regenerálódó idegeknek tartottak (24).

Érdekes Mehra és munkatársai közleménye, akik pancreas-transzplantációt követő idegrost-regenerációt figyeltek meg diabéteszes beteg corneájában (25). Hasonló korai idegrost-regenerációt írtak le Tavakoli és munkatársai kombinált pancreas- és vesetranszplantáció után 12 hónappal, a DN-es tünetek javulása közül elsőként (26).

Tavakoli és munkatársai fokozott Langerhans-sejt sűrűséget figyeltek meg diabéteszes corneákban, főleg kezdeti és enyhe DN esetén. A Langerhans-sejt sűrűség később a DN

súlyosságával párhuzamosan mérséklődött, de még az egészséges kontrollok értékei felett. Feltételezik, hogy a DN korai szakaszában a megnövekedett Langerhans-sejt sűrűség fokozott immunmechanizmust jelez (27). Popper és munkatársai szintén nagyszámú, magas reflektivitású, feltételezhetően dendritikus sejteket mutattak ki diabéteszes betegek corneájában IVCCM- mel (24).

Legújabban Tavakoli és munkatársai elsőként számoltak be IVCCM-es vizsgálataikról autonóm DN-ben, és az idegrostok sűrűségének és hosszának szignifikáns csökkenését találták az autonóm idegrendszer károsodását elemző klinikai módszerekkel összehasonlítva (28). IVCCM segítségével a DN mellett egyre több, szisztémás betegségben figyelték meg a szubbazális idegrostok számbeli és sűrűségbeli csökkenését, így pl. idiopátiás kis-rost neuropathiában, Fabry-betegségben, Charcot-Marie-Tooth-betegségben, autoimmun neuropathiában, Crohn-betegségben és kemoterápia okozta neuropathiában (30). Szisztémás immunfolyamatokban való aktív szaruhártya-részvételre utalnak Marsovszky és munkatársai vizsgálatai, akik rheumatoid arthritisben szignifikánsan emelkedett Langerhans-sejt sűrűséget találtak a cornea középső részében (29).

Az IVCCM egyre növekvő diagnosztikus jelentőségét támasztja alá a szaruhártya idegrostok - az Amerikai Diabetes Társaság irányításával hat klinikai akadémiai centrum által összeállított és 2015-ben publikált - új multinacionális normatív adatbázisa is. A hat intézményben azonos protokoll alapján készült és értékelt 343 egészséges egyén IVCCM-val készült 1965 szaruhártya idegrost-képén elemezték a corneális idegrostok sűrűségét (CNFD), a corneális idegrost-kötegek sűrűségét (CNBD) és az idegrostok tortuozitását (CNFT) a kor, nem és egyéb testi adottságok függvényében. Eredményeiket kutatási és klinikai normatív referenciának ajánlják világszerte (31).