Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-06-01 / 2. szám
In vivo konfokális cornea mikroszkópia a diabéteszei neuropathia diagnosztikájában szisztémás betegségeknek a szaruhártyában is jelentkező patológiás folyamatainak noninvazív vizsgálatában, nyomonkövetésében. A módszer legnagyobb klinikai jelentősége a DN meglétének és súlyosságának kimutatása a szaruhártya károsodott idegeinek, valamint megnövekedett Langerhans-sejt sűrűségének in vivo vizsgálata segítségével. AZ EMBERI SZARUHÁRTYA ANATÓMIÁJA, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL AZ IDEGROSTOKRA A cornea az emberi szervezet egyik legcsodálatosabb és legfigyelemreméltóbb szövete. A szaruhártya teszi lehetővé a látást, átlátszóságánál fogva „ablak a világra”. A szaruhártyát különböző rétegek alkotják, melyek mindegyikét szigorú, szabályos sejtstruktúra jellemez. A szaruhártya épségéhez, átlátszóságának fenntartásához ezen struktúra/szerkezet kényes egyensúlya szükséges. Ha ez a szabályos struktúra valamilyen kóros állapot vagy kórfolyamatok következtében megbomlik, a cornea transzparenciája csökken, jelentősen károsítva a látást. Jól ismertek a szaruhártya rétegei: az epithelium, a stroma, az endothelium, az epithelium és a stroma között található Bowman-membrán, valamint a stroma és az endothelium között található Duaféle pre-Descemet-membrán és a Descemet-membrán. Az epithelium három része a szuperficiális sejtsor, a poligonális, szárnyas sejtek és a bazális sejtek rétege. A Bowman-membrán a bazális sejtek alatt lévő amorf membrán, mely főleg kollagénrostokat tartalmaz. A szaruhártya kb. 90%-át kitevő stroma koliagénrostokból, keratocytákból és sejtközötti állományból áll. A sejtközötti állomány - a fibronektin és a proteoglikánok - károsodása jól ismert diabéteszben, és szerepet játszhat az idegrost-károsodásban és megváltozott regenerációban. A cornea stroma és a Descemet-membrán között 2013-ban Dua és munkatársai által leírt és elnevezett új anatómiai entitás a 10,15±3,6 mikrométer vastagságú, acelluláris, döntően 1-es típusú kollagénrostokból álló Dua-féle pre- Descemet-membrán, amely vékonysága ellenére igen erős, a levegőnek át járhatatlan réteg, és a szaruhártya hátulsó részének sebészetében feltételezik jelentőségét (38). A Descemet-membrán a szaruhártya endotheliumának sejtmentes bazálmembránja, amely a kor előrehaladtával egyre kifejezettebbé válik. Az endothelium egyrétegű, hexagonális vagy poligonális sejtekből álló monolayer. A szaruhártya az emberi szervezet legsűrűbben beidegzett szövete, itt a legnagyobb az egységnyi területre eső érző idegrostok száma. Ez a gazdag beidegzés elengedhetetlen az egészséges szemfelszín fenntartásában, trofikus funkciót lát el, fontos szerepe van a szaruhártya védelmében a külső károsító hatásokkal szemben, az epithelium integritásának biztosításában, a sejtproliferáció szabályozásában, a corneális sebgyógyulás és regeneráció elősegítésében (10). A beidegzés eloszlása a corneán belül sem egyenletes, a szaruhártyahám középső kétharmada 5-6-szor dúsabban beidegzett, mint a periférián. Müller és munkatársai szerint a szuperficiális epitheliális rétegben kb. 7-16 ezer érzőideg-végződés található négyzetmilliméterenként. Összehasonlításképp a corneális beidegzés 20- 40-szerese a fog-pulpáénak és 300-600-szorosa a bőrének. A szaruhártya idegeinek túlnyomó többsége szenzoros, amelyek a nervus trigeminus ophthalmicus és maxillaris ágából erednek. Az idegrostok a szaruhártyába a stroma elülső harmadában, a felszínnel párhuzamosan, a periférián lépnek be. Az idegrostok a limbus után 1 mm-rel elveszítik myelin-hüvelyüket, csak Schwann-sejtek burkolják őket. A myelin-hüvely elvesztése elengedhetetlen a szaruhártya átlátszóságának fenntartásához. Az egyes idegrostok 90°-os fordulattal a felszín felé tartanak, majd áttörve a Bowman-membránt újabb irányváltoztatással, a szaruhártya felszínével párhuzamosan és egyre kisebb ágakra oszlással hálózatot, plexust alkotnak. Az egyes szabad idegrostvégződések ebből a plexusból törnek a felszín felé (10). A szaruhártya idegrostjainak három fő rétegbeli eloszlását lehet elkülöníteni: a szubbazális plexus, a szubepitheliális plexus, valamint a stromális idegrostok. A szubbazális hálózat a bazális epitheliális sejtek rétege és a Bowmanmembrán között található, egyenes és gyöngyfüzérszerű idegrostok keveréke. A rostok dúsan anasztomizálnak egymással, sűrű homogén hálózatot alkotva. Az idegrostok sűrűsége függ a vizsgáló technikától is: a lézer scanning CCM feloldóképessége jobb, mint a régebbi scanning-slit CCM és tandem scanning CCM-nál, utóbbiaknál a periféria felé csökken a kontrasztosság, ennek megfelelően a kimutatható 1 . ábra: Szubbazális idegrostréteg típusos in vivo konfokális mikroszópos képe scanning-síit rendszerű konfokális cornea mikroszkóppal A: egészséges szaruhártyában, B: diabéteszes szaruhártyában
