Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-03-01 / 1. szám
Diagnosis and treatment of keratoconus 1. ábra: Keratoconus típusos megjelenési formája, a conus csúcsában kialakult hegesedéssel is egyre kevésbé okoz gondot, hiszen a cornea-tomográfok és egyéb non-kontakt képalkotó eszközök a hozzájuk illesztett szoftverekkel segítik a klinikust. Ezen korszerű berendezések a betegség követésében és kezelésben is felhasználhatóak, akár konzervatív, akár sebészi beavatkozás indokolt. A KERATOCONUS GENETIKAI DIAGNOSZTIKÁJA A keratoconus kialakulásában örökletes tényezők is szerepet játszanak, erre utal a betegség családi halmozódása, valamint az ikertanulmányok, amelyek szerint a kórkép előfordulása szempontjából az egypetéjű ikerpárok nagyobb konkordanciát mutatnak, mint a kétpetéjűek (12). A betegség hátterében álló genetikai mechanizmusok azonban komplexek, csak ritkán figyelhető meg a mendeli szabályoknak megfelelő öröklődés (a családok 6-20%-ában írnak le autoszómális domináns öröklésmenetre jellemző családfát) (10). A jelenleg elfogadott álláspont szerint a keratoconus hajlam öröklődik, a betegség manifesztálódásához azonban környezeti faktorok is szükségesek. Ha egy családban erős génhatás érvényesül, családi halmozódása megfigyelhető, gyenge gének esetén pedig sporadikus előfordulás jellemző, ilyenkor legfeljebb a betegség szubklinikai formái mutathatók ki a családtagok körében (11). A genetikai vizsgálatokat tovább nehezíti, hogy még családi előfordulás, látszólagos autoszómális domináns öröklésmenet esetén sem teljes a betegség penetranciája (2). Mindemellett genetikai heterogenitás is jellemzi a keratoconust, azaz a fenotípus kialakulásáért számos gén (akár családonként más és más) lehet felelős. Az említett nehézségek ellenére az utóbbi években a keratoconus genetikájának kutatásában jelentős előrelépések történtek. Kapcsoltsági analízissel csaknem minden kromoszómán azonosítottak szakaszokat, amelyek a betegség kialakulásáért felelős gént tartalmazhatnak. Többgenerációs családok 30-40 tagjának vizsgálatával és az azonosított kromoszóma lókuszok modern szekvenálási technikákkal való elemzésével sikerült a miRNA184 és a DOCK9 génjében mutációkat azonosítani (4, 6). Az egyéb szaruhártya-disztrófiák kialakításáért is felelős gének közül a VSX1 és a ZEB1 (mindkettő posterior polimorf disztrófiát is okoz) valamint a TGFBI gén (Haab-Dimmer és Groenouw I disztrófia kialakításában is szerepet játszik) mutációit írták le keratoconusban (1, 5, 7). A teljes genomra kiterjesztett polimorfizmus kutatással (GWAS - genom wide association study) a keratoconussal kapcsolatos genetikai variánsokat mutattak ki a hepatocyta növekedési faktor (HGF), a RAB3GAP1, a liziloxidáz (LOX) és az 5-ös kollagén (COL5A) génjében vagy annak közelében (3, 8, 9). Jelenleg nem tudjuk, hogy a keratoconusos esetek mekkora hányadáért felelősek ezek a mutációk és variációk, és azt sem értjük, hogy a meglehetősen változatos funkciójú gének elváltozásai hogyan vezetnek mind hasonló betegség kialakulásához. Valószínűsíthető, hogy a sokféle genetikai eltérés hatása egy végső közös útvonalba torkollik, amelynek hibás működése a keratoconus kialakulásához vezet. A KERATOCONUS KLINIKAI DIAGNOSZTIKÁJA Az utóbbi évtizedben a keratoconus és más ectatikus kórképek diagnózisa, illetve korai felfedezése drámai fejlődésen ment keresztül. Ahogyan a szemészet más területein is, úgy ebben a változásban is a képalkotó eljárások megjelenése játszott szerepet. A jelenleg elérhető diagnosztikai berendezések (Scheimpflugrendszerek, optikai koherencia tomográfia) jelentősen több információt nyújtanak, mint akár a réslámpa, keratometria, akár a korábbi Placido-alapú szaruhártya-topográfok. Ezen új eszközök - úgynevezett háromdimenziós tomográfok - nemcsak a betegség korai megállapítását teszik lehetővé, hanem közelebb viszik a klinikust a betegség hátterének pontosabb megismeréséhez, illetve a jobb specificitásuk segít kizárni a fals pozitív eseteket, gyanús elülső corneafelszíni görbületi térképpel. A kórkép diagnosztikájában fontos az anamnézis, típusos esetben a fiatal felnőtt egyre fokozódó homályos és torz látással jelentkezik a szemorvosnál. Fényérzékenység, káprázás, monocularis diplopia és szemkörüli diszkomfort szintén kísérőtünetei lehetnek a keratoconusnak. A betegség korai szakában a látásélesség még panaszos betegnél is akár teljes lehet. A kontrasztszenzitivitás teszt azonban még a vízus vizsgálat előtt fényt deríthet a látászavarra (27). A retmoszkópiás vizsgálat általában irreguláris myopiás astigmiát mutat. A „scissoring” reflex és az „oil-droplet” reflex (Charleux-jel) megléte kifejezetten gyanús keratoconusra. Réslámpás vizsgálat során feltűnő corneális idegek láthatóvá válása szintén más keratoconusos jel keresésére készteti a klinikust. Az ectasiákat szaruhártya-.elvékonyodás kíséri, amely legnagyobb fokú a conus csúcsában (2. ábra), Subepitheliális és elülső stromális hegek a Bowman-membrán repedések következményei, a Vogt-striák finom párhuzamos vonalakként láthatók a hátsó stromában, amelyek a
