Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-03-01 / 1. szám
Herpesz eredetű keratitisek klinikai megjelenési formái és kezelése repet a CD4+ T-limfociták játszszák, amelyek interleukin-2-t, TNFa-t, interferon-y-t szecernálnak. „Vascular endothelial growth factor" (VEGF) serkentő hatására ereződés, illetve litikus enzimek hatására (pl. matrix-metalloproteináz) fekélyképződés jelenik meg. Epithelialis HSV-keratitis Klinikai kép A korai stádiumban pont vagy csillag alakú, opálos színű megduzzadt epithelsejteket lehet megfigyelni. Ebből alakul ki a dendriticus keratitis (1. ábra), illetve amennyiben a dendritek konfluálnak a keratitis geographica (2. ábra) (nem felismert epithelialis HSV-keratitis esetén jellemzően kortikoszteroid cseppentését követően). A fluoreszceinnel festődő dendritikus léziók végződéseiben jellemzően kis kerek hámhiányok figyelhetőek meg, melyekben a replikálódó vírus mutatható ki. Néhány napon belül jellemzően subepitheliális infiltrátum alakul ki, amely esetleges abráziót követően is visszamarad. Kezelés A lokális kezelést napi 5 x acyclovir (Virolex) vagy gancyclovir (Virgan) 1 . ábra: Keratitis dendriticában a hámhiány faágszerűen festődik fluoreszceinnel CA és B3 В jelenti, amelynek az adagolását 2-3 héten belül lassan csökkenteni kell (3, 13,21). A fenti szerek hosszú távú használatakor előfordulhatnak toxikus vagy allergiás reakciók, velük szembeni rezisztencia ép immunrendszerű betegeknél azonban extrém ritka (1). Acyclovir rezisztencia esetén használható Vidarabin vagy Foscarnet terápia, ez azonban hazánkban nem elérhető (7). Az epitheliális keratitis lokális antiherpetikus kezelés nélkül általában 2-3 hét alatt spontán gyógyul, a lokális kezelés hatására azonban a gyógyulás jellemzően egy hétre rövidül. Ezzel szemben a lokális kezelés nem befolyásolja a későbbi recidívák megjelenésének gyakoriságát és a betegség stromalis keratitissé alakulását. Szisztémás acyclovir kezelés epitheliális keratitisnél nem javasolt, azonban a „Herpetic Eye Disease Study" szerint 2x400 mg acyclovir tabletta egy éven át történő használata a recidívákat csökkenti és a betegség stromalis keratitissé válását megakadályozza (37). Ezzel szemben rövid távú (3 hetes) szisztémás acyclovir terápiának nincsen hatása a későbbi recidívák gyakoriságára (36). Szaruhártyaátültetett betegeknél megjelenő epitheliális keratitis esetén is javaik hosszú távú szisztémás acyclovir. Lokális szteroid rendelése epitheliális HSV-keratitis esetén ellenjavallt. Stromalis immunológiái keratitis Nekrotizáló ulceratív keratitis Klinikai kép Általában egyoldali szaruhártyafekély látható, jellemzően a szaruhártya érzékenységének jelentős csökkenésével. Az ulcus alapját képező stromában jelentős mennyiségű replikálódó vírus van jelen (15). A fekély alapján és szélein jellemzően tömött, fehéres gyulladásos infiltrátum látható ödémával. Elhúzódó gyógyulást követően tömött heg, szövetveszteség és corneális érújdonképződés jellemző. Kezelés nélkül a szaruhártya-perforáció veszélye rendkívül magas (3. ábra). A klinikai képet hypopyon megjelenése nem jellemzi. Bakteriális vagy gombás felülfertőződést valószínűsít azonban hypopyon megjelenése. Kezelés Javasolt acyclovir gél használata 5x, széles spektrumú antibiotikum 5 x (pl. negyedik generációs fluorokinolonok) naponta, valamint pupillatágító cseppek (cyclopentolat). A kezelés megkezdésekor lokális szteroid adása nem javallt. Amennyiben azonban a beteget néhány napig lokális vírusellenes szerrel már kezeltük, a klinikai képhez tartozó gyulladásos tünetek mérséklésére érdemes helyi szteroid cseppel a kezelést kiegészíteni (24, 42). Mivel a Cyclospoin kezelés gátolja a T-limfociták aktivitását, valamint csökkenti a gyulladást a perforáció kockázatának növelése nélkül, az akut fázisban szisztémás adásával ki lehet egészíteni a kezelést (8, 10). Szisztémás acyclovir adása javasolt 6 héten át naponta 5x400/800 mg adagolásban, amely után a kezelés napi 2x400 mg acyclovir adására csökkenthető. Ezt a kezelést érdemes egy éven át fenntartani. A szisztémás antivirális kezeléssel a szaruhártya-gyulladás lezajlását követően kedvezőbb lesz a szaruhártya állapota (41). Lokális non-szteroid gyulladásgátló adása a perforáció veszélye miatt el-35
