Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)

2015-03-01 / 1. szám

Clinical forms and treatment of herpetic keratitis

taktussal teszünk szert. A primer fertőzés gyakran virémiát okoz, amelynek hatására egész életünkön át megmaradó humorális antitestek keletkeznek. A humorális antitestek sejtes immunválasszal reagálnak a vírus esetleges felszaporodására. A primer fertőződés gyakran klinikai tünetektől mentesen zajlik. A későbbi herpeszes megbetegedések többnyire ennek megfelelően csupán recidívák, noha egy újabb herpesztörzzsel való fertőződés is lehetséges.

A primer szemészeti, vagy a sokkal gyakoribb orális illetve faciális HSV- fertóződést követően a vírus a trigeminus idegen át vándorolva a ganglion Gasseriben lappangó fertőzést hoz létre (4, 8). Jelenlegi kutatások szerint a HSV-fertőzés a szaruhártyában is perzisztálhat (4, 9, 14, 24).

A vírusgenom egy része a ganglion Gasseriben, illetve a szaruhártyában állandóan replikálódik. Ebben a lappangási időszakban a litikus enzimek termelődéséhez vezető gének nem expresszálódnak a vírusgenomból, így akadályozza meg a HSV a neuronok apoptosisát és támogatja saját túlélését és folyamatos lappangását a ganglionban (25). Immunrendszerünk felelős azért, hogy a fertőzés lappangó maradjon, és ne alakuljon ki disszemináció (31). Mivel a vírus génjei lappangáskor csak részlegesen expresszálódnak, illetve a sejteken belül maradnak, elkerülhetik az immunrendszerrel való találkozást. Amennyiben azonban az egyensúly a gazdaszervezet és a vírus között megbomlik, helyi recidiva alakul ki. Az egyensúly megbomlásához számos tényező vezethet, így excimerlézer kezelés, napfény (elsősorban UV-sugárzás), menstruáció, láz, testi vagy lelki megterhelés, szteroid szedése, immunszuppresszió vagy stressz (38). Az egyensúly megbomlásának pontos oka jelenleg nem ismert.

A vírus reaktivációja során a lappangó állapot helyett litikus replikádéba kezd azt követően, hogy retrográd axonális transzport után

újra a primer fertőződés helyére jut. Esetenként a vírus a környező neuronokat és ganglionokat is megfertőzi, ezzel fertőzve tovább a test különböző részeit is. A vírus reaktivációjának gyakorisága korrelál a primer fertőzés súlyosságával és a fertőzött személy immunológiai állapotával. A recidívák jellemzően egyre gyakoribbá válhatnak: egy évvel a primer fertőződés után a betegek 10%-ában, 10 évvel azután 50%-ában, 20 évvel azután 60%ában jelennek meg. Primer szemészeti HSV-fertőzést követően legalább az esetek egyharmadában jelenik meg recidiva, és a betegek fele több mint egy recidívára számíthat (36, 37).

Amennyiben a szaruhártya stromájában megjelenik a HSV okozta keratitis, megnő a valószínűsége a későbbi ismételt stromalis gyulladásoknak. Az első klinikai tünetek megjelenésekor az esetek mintegy 2-5%-ában látható stromalis keratitis, ennek gyakorisága azonban a recidívákkal 20-40%-ra emelkedik (17, 39).

A HSV rendkívül gyakori oka keratitisnek, amelyre, mint oki tényező mindig gondolnunk kell. Jellemző módon egyoldali szaruhártya-gyulladást okoz, amelyre azonban kétoldali gyermekkori keratitisekben láthatunk ellenpéldát. A betegek jellemzően ismétlődő szaruhártyagyulladásokról számolnak be. A szaruhártya-érzékenység csökkenésének meghatározása (egyszerűen vattaszálcsákkal, természetesen szemnyomás-méréshez szükséges érzéstelenítő csepp használata előtt) irányadó lehet a diagnózis felállításában, patognomikus jel. Emellett jellemzően megfigyelhető súlyos klinikai kép, fájdalommentes betegnél. Jellemzően nincsen kifejezett conjunctivalis belövelltség. Labordiagnosztikai teszt csak atipikus fertőzés diagnózisának felállításához javasolt. Szerológiai vizsgálat nem segíti a diagnózis felállítását, azonban a szaruhártya, illetve könnyfilmből végzett real-time- PCR megerősítheti a diagnózist, illetve a vírusgenom mennyiségét a

szövetben meghatározhatja. Szteroiddal kezelt betegeknél, gyakori shuboknál, súlyos klinikai kép és szaruhártya-ereződés valamint akut transzplantátum-kilökődés eseteiben jellemzően nagy mennyiségű HSV-genom jelenléte igazolható (23).

A herpesz eredetű szemgyulladások leggyakoribb klinikai manifesztációja a keratitis (42, 43). Szinte mindig recidíváról beszélhetünk, a rendkívül ritka primer szaruhártyafertőzéstől eltekintve.

A HSV-ke ratitis klinikai megjelenési formái a következőek:

1. fertőző epithelialis keratitis (keratitis dendritica vagy geographica),

2. stromalis immunológiai keratitis (nekrotizáló - ulcus) vagy nem nekrotizáló (interstitialis) keratitis),

3. endotheliitis (disciform keratitis),

4. neurotrophicus keratopathia (úgynevezett keratitis metaherpetica),

5. szaruhártyahegek a stroma részleges elvékonyodásával és részleges vagy kifejezett ereződéssel.

Ezek a klinikai megjelenési formák azonban egymás mellett is megjelenhetnek, valamint jelen lehet elülső uveitis a betegeknél, esetleg szekunder glaukómával. A fenti csoportosítás Holland és Schwartz beosztását követi (16, 18).

A fertőző epitheliális keratitisnél a litikus vírusreplikáció dominál, a stromalis formánál az immunreakció játssza a fő szerepet. A nekrotizáló ulceratív keratitisnél a szaruhártya stromájában nagyszámú replikálódó aktív vírus van jelen, a nem nekrotizáló, intresticiális formánál ez nem jellemző.

A veleszületett immunitásnak (például toll-like receptorok) nagy jelentősége van a vírusok szaruhártyából történő eltávolításában. A fertőzés, illetve recidiva hatására aktivált keratocyták és antigénprezentáló sejtek proinflammatorikus citokineket és kemokineket szecernálnak, amelyek neutrofil granulociták, makrofágok, dendritikus sejtek és T-limfociták stromalis beáramlását idézik elő. A krónikus szaruhártya-gyulladásban a fő sze-