Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
A vismodegib kezelés lokálisan előrehaladott bazálsejtes karcinómában A bőr hámsejtjeiből kiinduló bazálsejtes karcinóma a fehér bőrű populáció leggyakoribb rosszindulatú daganata. Bár metasztázisképzés ritkán fordul elő, lokális kiújulásra, jelentős szöveti destrukcióra, a bőrnyálkahártya-határ áttörésével a mélybe történő tovaterjedésre való hajlama miatt a bazálsejtes karcinómát a malignusdaganatok között tartjuk számon. Az előfordulási gyakoriságot elsősorban az éghajlat (UV-sugárzás mértéke) és a lakosok bőrtípusa határozza meg. Magyarországon az éves incidenda 100- 200/100 000 fő körülire tehető (pontos adat nem ismert, mert gyakran nem jelentik a rákregisztereknek), Ausztráliában ennek tízszerese, évi 1000-2000/100 000 lakos. Fontos kiemelni, hogy az incidencia növekvő tendenciát mutat: az USA-ban például húsz év alatt a 40 év alatti nők körében 77%-kal nőtt a bazálsejtes karcinóma előfordulása. A basalioma kialakulásának legfontosabb etiológiai tényezője a krónikus UV-expozíció, emellett a genetikai fogékonyság, a nehezen gyógyuló sebek, égési hegek, immunszuppresszió szerepelnek kockázati tényezőként. A basalioma ellátása az esetek többségében nem jár különösebb nehézséggel, a gold standard módszernek számító sebészi excízióval a betegek 90-95%-ánál sikerül teljes gyógyulást elérni. Amennyiben a daganat valamilyen oknál fogva sebészi excízióval nem távolítható el teljes egészében, felszíni roncsoló módszerek: kryoterápia, elektrokauter, lézer, fotodinámiás kezelés, kémiai koaguláció, imiquimod és 5-Fluorouracil tartalmú externák jöhetnek szóba. Előfordulnak azonban olyan esetek is, amikor a lassú progresszió ellenére a daganat lokálisan annyira előrehaladottá válik, hogy a fenti módszerekkel nem érhető el gyógyulás. Emellett terápiás problémát jelent az autoszomális domináns öröklődésű, multiplex basaliomák megjelenésével járó Gorlin-GoItz-szindróma, illetve a (nagyon ritka) metasztatizáló bazálsejtes karcinóma. Utóbbi kezelésében sem volt korábban kellően effektiv módszerünk, a leghatékonyabb epirubicin-ciszplatin tartalmú kemoterápia alkalmazhatóságát súlyos hematológiai és nephrotoxicitása jelentősen behatárolta az idős, társbetegségekben szenvedő betegpopulációban. A felsorolt esetek kezelésében valódi áttörés 2012-ben történt, amikor az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerfelügyeleti Hatóság (FDA) törzskönyvezte a Hedgehogjelátviteli útvonalat blokkoló vismodegibet a metasztatizáló, illetve műtétre vagy sugárkezelésre alkalmatlan lokálisan előrehaladott basaliomában szenvedő felnőtt betegek kezelésére. A vismodegib orálisan adható és egyszerűen adagolható napi egy 150 mg-os kapszula formájában. A kezelés optimális időtartama egyénenként változó, a gyógyszervizsgálatokban az adagolást progresszió, illetve nem tolerálható toxicitás megjelenéséig folytatták. Az ellen javallatok között szerepel a hatóanyaggal vagy a segédanyagokkal szembeni túlérzékenység, a lyukaslevelű orbáncfű egyidejű alkalmazása (hatóanyaga a vismodegibbel verseng az őket metabolizáló enzimért), a terhesség és a szoptatás. Nem szedhetik továbbá a készítményt azok a fogamzóképes nők, akik nem tesznek eleget az Erivedge Terhességmegelőző Programban foglaltaknak. A vismodegib a differenciálódásban fontos Hedgehog-jelátviteli útvonalat gátolja, ezáltal súlyosan teratogén és embriotoxikus. Fogamzóképes nők esetében éppen ezért csak negatív terhességi tesztet követő 7 napon belül kezdhető el a terápia és havonta kötelező terhességi tesztet végezni, illetve a terápia és a befejezését követő 24 hónap során kétféle fogamzásgátló módszert kell alkalmazni. A vismodegib mellékhatásai enyhék, a betegek számára rendszerint jól tolerálhatóak, illetve részben kezelhetőek. A leggyakrabban előforduló mellékhatások az izomspazmus (ez esetben tolperizon, magnézium adása segíthet), az alopecia, a dysgeusia és a testtömeg csökkenése (utóbbi esetben például Megyryna szuszpenzió javasolható). A következőkben néhány, az Országos Onkológiai Intézetben kezelt, lokálisan előrehaladott basaliomában szenvedő beteg esetét mutatjuk be. 1 . ESET Az 57 éves férfi 2013 februárjában 10 éve növekvő daganat miau fordult orvoshoz. A szövettani vizsgálat bazálsejtes karcinómát igazolt, az MRI felvételen az orbitába terjedő, csontot infiltráló, maxillát destruáló tumoros folyamat volt látható. Távoli metasztázis nem volt kimutatható. A nyílt jelölésű, fázis Il-es STEVIE study keretén belül a beteg 2013 áprilisától napi 150 mg vismodegib kezelésben részesült. Az első 5 hónapban kifejezett klinikai regresszió mellett mellékhatásról nem számolt be. Az 5-16. hónapok között klinikailag és CT alapján is stacioner állapot állt fent, a kezelés 8. hónapjától mellékhatásként alopecia és izomspazmus jelentkezett. A 16. hónapban bekövetkezett rapid klinikai progresszió miatt a vismodegib kezelés 2014 októberében került felfüggesztésre (1. ábra).
