Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
A szaruhártya gombás eredetű gyulladása Amnion-plasztika Az amnion transzplantáció, vagy más néven amnion-plasztika elsősorban a nem gyógyuló hámhiányok és ulcusok gyógyítására alkalmas. Önmagában antiinfektív hatása nincs, így a gombás keratitisekben használatuk csak adjuváns szerepet játszhat (54). Alkalmazták már akut infekció esetén is a hámosodás elősegítésére, folyamatos antimikotikus kezelés mellett (10). Saját tapasztalataink szerint sikeres antimikotikus kezelés és lezajlott vagy egyértelműen javuló infekció mellett kialakuló hámosodási zavarok és ulcerációk kezelésére alkalmas, használatát más esetekben nem ajánljuk. A kötőhártyához hasonlóan, nem alkalmas cornea perforáció kezelésére sem. Cornealis cross-linking A keratoconus kezelésre használt ún. corneális cross-linking+Riboflavin az infekciózus keratitisek kezelésében az utóbbi évek egyik nagy lehetőségét jelenti. Gombás keratitisekben a cross-linking kezelés eredményei jelenleg még ellentmondásosak. A kezelés elvileg nemcsak a gombát pusztítja el, hanem a kollagén rostokat is ellenállóbbá teszi az enzimatikus bontással szemben (44). Az irodalomban előnyös hatásról (15,43) és - konzervatív kezeléshez képesti eredménytelenségről (14), és akár gyakoribb szövődményekről (50) is olvashatunk közleményeket. Ezen kívül újabb technikai megoldások is körvonalazódnak (43). A következő évek fogják a kérdést eldönteni. Prognózis A diagnosztikus módszerek és kezelési lehetőségek javulása ellenére a szaruhártya gombás fertőzésekor az esetek 15-27%-ában keratoplasztikára van szükség a gyógyszeres terápia elégtelensége, hatástalansága miatt (51). A kezdeti stádiumban a progressziót elsősorban a kórokozó tulajdonságai határozzák meg: gyorsítja, ha nagy mennyiségű gomba jut be a szaruhártya mélyebb rétegeibe, és nem vált ki megfelelő erősségű védekezési reakciót. A késői fázisban a súlyosbodás sebességét fokozhatja a szervezet részéről kiváltott heves, destruktív reakció (pl. a polimorfonukleáris sejtek által kibocsájtott különböző fehérjebontó enzimek működése következtében), befolyásolják a gombafaj tulajdonságai (a gombából felszabaduló proteázok és toxinok hatása), illetve az, hogy mennyire rezisztens, illetve polirezisztens a corneát megtámadó gomba (46, 51). Egy másik tanulmányban (36) a gyógyulás után várható látóélességet vizsgálták. Azt találták, hogy ez rosszabb a beteg magas életkora, első vizsgálatkor tapasztalt gyengébb visusa, az infiltráció nagyobb mérete és a pigmentáltsága esetén. A nagyobb kezdeti beszűrődésméret esetén gyógyulás után nagyobb heg alakult ki, nagyobb kezdeti hámhiány pedig nagyobb valószínűséggel vezetett perforációhoz. Tehát az első megjelenéskor látott súlyosabb fekély rontja a késői kilátásokat. A kezdeti látóélesség és infiltrációs méret előrejelzi a prognózist, így segít a terápiás lehetőségek közti választásban. Esetismertetések Végezetül 3 esetünket írjuk le a fentiek illusztrálására. 1. eset Első esetünkkel azt akarjuk prezentálni, hogy a korai stádiumban felfedezett betegség, a rutinszerűen elvégzett vizsgálatok alapján felállított diagnózis és az ennek megfelelő kezelés teljes gyógyuláshoz vezetett. A 37 éves kontaktlencse-viselő nőbeteg 3 napos panaszokkal jelentkezett más intézményben azzal, hogy a jobb szeme begyulladt, miután a korábban ügyeletén kapott tobramycin szemcsepp használata mellett roszszabbodást érzett. Itt szaruhártyagyulladást diagnosztizáltak. Mintavétel nem történt, az antibiotikumkezelést levofloxacinra cserélték. Két 10. ábra: Első esetünkben térkép alakú, csak a felszínes rétegekre kiterjedő infiltráció látszik egy szatellit beszűrődéssel az infiltráció jobb alsó széle mellett nappal később, mivel acanthamoebafertőzés gyanúja merült fel, klinikánkra irányították. Felvételkor a jobb szemen korrigált látóélessége 0,05, stenopeikus lyukkal 0,3 volt. A jobb szemen mérsékelt vegyes injekciót, a corneán ép hámot, a stromában viszonylag felszínes, szabálytalan térképalakú, viszonylag éles szélű beszűrődést láttunk, mellette egy szatellit infiltrációval (10. ábra). A csarnokban gyulladásos elemek nem látszottak. A kontaktlencse, mint rizikófaktor, 2 féle széles spektrumú (bár csak rövid ideig alkalmazott) antibiotikum hatástalansága és az atipikus klinikai kép miatt mi is azon a véleményen voltunk, hogy a látott szaruhártyagyulladás nem feltétlenül bakteriális eredetű. Az in vivo confocalis cornea-mikroszkópia a hám alsó rétegeiben nagyszámú kerek reflektív képletet mutatott, amik megfelelhettek acanthamoeba cystának ugyanúgy, mint gyulladásos sejteknek. Gombafonalak nem voltak láthatóak. Az ép hám ellenére kaparékot vettünk mikroszkópos vizsgálatra, amin néhány igen vaskos szépiáit gomba fonal látszott PÁS festéssel. A corneafelszínről vett leoltásból sem baktérium, sem gomba nem tenyészett ki. Amphotericin-B csepp kezelést indítottunk, amelynek hatására a gyulladás megszűnt, a korrigált látóélesség 1,0-re javult. 169;
