Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
Fungal infection of the cornea A műtét során a recipiens trepanáció méretének kiválasztása során törekedni kell rá; hogy az infiltrátumot teljes egészében eltávolítsuk, sőt akörül egy 1-1,5 mm-es biztonsági zónát hagyjunk, amenynyiben ez lehetséges. (Ennek ellenkezőjét is publikálták [29]). Ha az infiltrátum eléri a sclerát, maximális méretű trepanáció szükséges, ha kell, excentrikusán is. A műtét során lehetőség nyílik a csarnok gombaellenes szerekkel való átöblítésére, a csarnokból való közvetlen mintavételre. A donor átmérő szokásos módon kb. 0,5 mm-el nagyobb. Minden esetben 10/0 csomós varratokat használunk. A posztoperatív kezelés során nagyon lényeges, hogy a megkezdett antifungális kezelést tovább kell folytatni, másrészt ki kell egészíteni a műtét után szisztémás gombaellenes kezeléssel is! Ugyanilyen fontos, hogy a műtét utáni első hetekben helyileg nem adunk szteroid szemcseppet, még azon az áron sem, ha emiatt a transzplantátum kilökődése megindul és az elborul. Sokkal fontosabb szempont ugyanis ezekben a súlyos esetekben, amikor már a szem megtartásáról van szó, hogy a bulbus gombamentes legyen! Amennyiben a gombát sikerül eradikálnunk, a későbbiekben, halvány, nem gyulladt szemen optikai keratoplasztika végezhető. Amennyiben az eltávolított korong szövettani vizsgálata azt mutatja, hogy az infekciót teljes egészében és biztonságos módon sikerült eltávolítanunk, a gombaellenes kezelés fokozatosan elhagyható, és a szteroid cseppek elkezdhetóek, áttérve a keratoplasztika „rutin” utókezelésének menetére. Lamelláris keratoplasztika Az elmúlt évtizedekben a lamelláris technikák fejlődése és népszerűsége okán gombás keratitisekben is számos esetben végeznek lamelláris transzplantációt (53), hasonló vagy jobb eredménnyel, mint perforáló keratoplasztika esetén (7). Jelenleg megállapítható, hogy az infekciózus keratitisek területén is érvényesül a trend, a lamelláris transzplantáció térhódításának irányában. Kötőhártyafedés A kötőhártyafedés egy rendkívül hatékony műtéti eljárás a súlyos, konzervatív kezelésre nem reagáló, progrediáló, szövődményekkel fenyegető vagy járó infekciózus keratitisekben, és ezen belül különösen gombás eredetű keratitisekben. Olyan esetekben alkalmazzuk, amikor a funkcióromlás már súlyos, a használható visus megtartásának esélye csekély, vagy keratoplasztika nem végezhető (technikai okok miatt, vagy a páciens állapota miatt), de a bulbus integritása még megtartott, és természetesen a kötőhártya is ép. Előnye elsősorban az élő, erezett szövet jellegéből fakad, egyrészt az immunrendszer hatása érvényesülhet a cornea felszínén (ami egyes esetekben rendkívül fontos szempont, pl. multirezisztens gomba esetén), másrészt a szisztémásán adott antifungális szerek is hatékonyabbak lehetnek. Nagykiterjedésű cornea infiltrátum esetén teljes kötőhártyafedés javasolt Gundersen szerint (9. ábra) (17). Kisebb keratitisek esetén, elhelyezkedésüktől és visustól függően, monopedunculáris vagy bipendunculáris (híd) lebenyek is elegendőek lehetnek a folyamat gyógyulásához és elhegesedéséhez. Manapság a conjunctivát varratokkal és fibrinragasztóval rögzítjük. Szteroidok továbbra is kerülendők, ezzel is elősegítve a conjunctiva megtapadását. Cornea perforáció esetén a kötőhártyafedés nem alkalmazható, a folyamatos filtráció miatt a conjunctiva megtapadása nem várható, ezen túlmenően a cornea mechanikai stabilitása sem állítható helyre. Э. ábra: Gombás keratitis. 3. a: a kontaktlencsés betegen kialakult gyűrűalakú infiltráció inkább acanthamoeba fertőzés gyanúját veti fel, a kaparék mikroszkópos vizsgálatéval és a tenyésztéssel azonban Fusarium gombafertőzés igazolódott negatív acanthamoeba PCR mellett. Э. b, c: konzervatív kezelés ellenére a folyamat fokozatosan progrediált C3 és 1 □ nappal későbbi. 3. d: Teljes keratoplasztika-!- kötőhártya-fedés után. 3. e: a cornea behámosodott, az ily módon feleslegessé vált kötőhártyafedés felcsúszott 168
