Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
A szaruhártya gombás eredetű gyulladása esetekben legtöbbször 1%-os atropinra van szükség. Szemnyomásemelkedés esetén szemnyomáscsökkentő kezelést indítunk. Helyileg adott szteroid szemcsepp szigorúan tilos! A gyári Natacyn szemcsepp (5% natamycin) kényelmesebb használatot biztosít, azonban hazánkban rendkívül nehezen beszerezhető és igen drága, ezért rutinszerű, első választandó szerként való alkalmazása nem lehetséges. Generikumként más néven is forgalomban van már. A helyi kezeléssel egy időben megkezdett szisztémás gombaellenes kezelés csak súlyos esetekben indokolt. Az ismeretlen gomba elleni kezelést napokig folytatjuk, 48 óra után nappal változatlanul óránként adjuk a szemcseppet, éjjel azonban a csepegtetés gyakorisága csökkenthető. A bakteriális keratitisekkel ellentétben a folyamat javulása lassabban következik be, így az első napok után a folyamat progressziójának lelassulása, vagy megállása mindenképp a javulás és az alkalmazott szer hatékonyságának a jele. Javulás esetén a kezelést nagyon lassan csökkentjük, a klinikai képnek megfelelően. Amennyiben 3-5 nap után viszont egyértelmű a keratitis progressziója, a kezelést (ha eddig nem tettük) szisztémás gombaellenes szerrel egészítjük ki, illetve kezelést váltunk (pl. a hatástalannak bizonyuló Amphotericin- B helyett 1%-os Voriconazol adható helyileg). A gombás keratitisek kezelése során rendkívüli fontosságú a rendszeresen végzett UH В-scan vizsgálat, az esetlegesen kialakuló endophthalmitis időben történő felismerése érdekében. A mikrobiológiai tenyésztés eredményének birtokában a helyzet legtöbbször egyértelműbbé válik. A mikológiái vizsgálat a gomba pontos identifikációján kívül a gombaellenes szerekre adott rezisztenciát is meghatározza, ezért annak alapján innentől a kezelés célzottan végezhető. Amennyiben a gombaellenes szer ismert és rendelkezésünkre is áll, és az infekció mélysége a stroma elülső 2/3-át nem haladja meg, a keratitis a cseppek lassú, fokozatos csökkentése mellett meggyógyul. Súlyosabb esetekben gyakran tapasztaljuk, hogy a kezdeti terápia hatástalansága esetén a folyamat progrediál, mielőtt a gomba pontos fajtája és érzékenysége meghatározható lenne, és fatális következményekkel járó szövődmények lépnek fel (pl. fenyegető perforatio, endophthalmitis). Ezekben az esetekben a további konzervatív terápia mellett már sebészi beavatkozás válik szükségessé, és a prognózis jelentősen romlik. Sebészi kezelés Sebészi kezelés alatt foglaltuk össze mindazokat az invazív kezelési lehetőségeket, amelyeket a gombás keratitisek kezelése során alkalmazhatunk, és amelyek közül számos beavatkozást a gyakorlatban sokszor el is kell végeznünk. A gombás keratitisek hatékony oki kezelése ugyanis a legtöbb esetben túlságosan későn kezdődik, a folyamat a kezelés megkezdéséig olyan mértékben progrediál, ami a konzervatív kezelés mellett sebészi beavatkozást indokol. Gyakori, hogy a konzervatív kezelés megkezdéséig kialakuló, illetve annak megkezdése utáni szövődmények miatt kényszerülünk sebészi beavatkozásokra, és az is sajnos előfordul, hogy a kórokozó gomba multirezisztens, így kizárólag műtéti megoldások hozhatnak eredményt. Abrasio A cornea hám lekaparása a kezelés alatt elősegítheti egyes antimikotikumok (pl. Amphotericin-B) jobb penetrációját a stromába, ezen kívül eltávolítják a necrotikus hám és stroma részeket, ezzel is csökkentve a keratolysis mértékét. Amennyiben a gomba még felszínes volt, annak eltávolítása terápiás értékű is egyben. Abrasioval jutunk megfelelő diagnosztikai anyaghoz is. Subconjunctivalis injekció Gombás keratitisek esetén is a gyógyszer adagolásának legfontosabb módja a szemcsepp, azonban subconjunctivális adagolás is indokolt lehet scleralis terjedés, immunbetegség vagy a szemcseppek alkalmazásának nehézsége esetén. Intracornealis (INTRASTROM AUS) INJEKCIÓ A corneába több helyen beadott stroma injekcióról van szó, amelynek segítségével a gombaellenes szert igen nagy koncentrációban juttathatjuk az infiltrátum közelébe. Leggyakrabban Amphotericin-B (32), illetve Voriconazol (22) esetén kerül sor alkalmazására. Cryoterápia Az érintett cornea és/vagy scleralis terület cryo-véggel való érintése több évtizede ismert, de a mindennapi gyakorlatban ritkán alkalmazott eljárás. Elsősorban scleralis terjedés esetén jön szóba (39), de újabban kísérletes körülmények között a corneában is bizonyították hatékonyságát, a hatás mértéke a gombától függő (11) INTRACAMERÁLIS INJEKCIÓ (CSARNOKŰBLÍTÉS) A csarnokban lévő hypopyon eltávolítása (és abból vett mikrobiológiai leoltás) mellett a csarnokba közvetlenül juttathatunk gombaellenes szert, amely egy kezdődő endophthalmitis esetén nagy jelentőségű lehet. Szükség szerint ismételni is kell. Keratoplasztika Perforáló keratoplasztika A gombás keratitisek szövődményei (fenyegető vagy bekövetkezett perforáció, fenyegető endophthalmitis)-, vagy progressziója miatt leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás (52). Prognózisa - a tiszta korong szempontjából - az esetek legnagyobb részében viszonylag gyenge, több mint 30% tönkremegy a műtét után, részben a gomba ismételt kiújulása, részben rejekció miatt. 167
