Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
Fungal infection of the cornea tekig kezelés alatt áll a beteg, és csak akkor kerül megfelelő intézetbe, amikor állapota súlyosra fordul. Ilyenkor a diagnosztikai tevékenység és a kezelés megkezdése már ebben az előrehaladott stádiumban történik, ami a prognózist jelentősen rontja, és gyakran gyors sebészi beavatkozást tesz szükségessé. Komoly nehézséget jelent a szemcseppként adható gombaellenes szerek antibiotikumokhoz viszonyított csekélyebb száma, valamint a polirezisztens gombafajok előfordulása. Amennyiben a keratitis kezdete és a kezelés megkezdése között eltelt idő meghaladja a 7-10 napot, a gyógyulási esély és a sebészi beavatkozás elkerülésének esélye jelentősen romlik (5). A prognózist ezen kívül értelemszerűen rontja a keratitis súlyossága. Súlyos keratitisről akkor beszélhetünk, ha az infiltratum átmérője meghaladja a 2,5-3 mm-t, perifériásán helyezkedik el (ilyenkor fennáll a scleralis terjedés lehetősége), már a sclerába terjed, mélysége eléri, vagy meghaladja a stroma 50%-át, 2 mm-nél több a hypopyon, és a kórokozó Fusarium (5). Fentiek értelmében érthető, hogy gyakori a „súlyos” gombás keratitis, hiszen például a legtöbb esetben 7-10 napon belül ki sem derül, hogy gomba a kórokozó. A gombás keratitisekben használatos gombaellenes készítmények (4. táblázat). Azolok Ezek a szerek elsősorban a gombák ergoszterol bioszintézisét gátolják. Az imidazolok elsősorban helyileg adandóak, míg szisztémás alkalmazásra is alkalmasak a triazolok. Az imidazolok közül a 2% econazol helyi adását hatékonynak találták (1,37). Az ún. első generációs triazolok közül a fluconazol elsősorban Candida és Cryptococcus ellen, míg az itraconazol Aspergillus és más penészgombák ellen hatékony A fluconazol szisztémás adása esetén viszonylag jól penetrál a csarnokba és a corneába, és helyileg is adható (0,2-0,3% szemcsepp). A második generációs triazolok között az egyik legszélesebb antifungális spektrummal rendelkezik a voriconazol. Candida mellett sokszor penészgomba-félékre is hatásos. Adhatjuk helyileg (1%-os oldatát) és szisztémásán is (3, 7), sőt subconjunctivalisan, intracornealisan és intracameralisan is (7, 16, 19). A triazolok közül a hazánkban is elérhető széles hatásspektrumú pozaconazollal szemészeti tapasztalatunk nincs, de sikeres szisztémás adásáról már beszámoltak (6). Fölének Az amphotericin-B az egyik legrégebben ismert és mind a mai napig gyakran használt, helyileg adható antifungális készítmény Helyileg adva 0,15-0,25% koncentrációban alkalmazzuk leggyakrabban. Alkalmazásának hátránya, hogy az intakt corneahámon rosszul penetrál, ezért a hámot rendszeresen el kell távolítani a kérdéses területről a megfelelő penetráció érdekében. A szer a szemészetben leggyakrabban előforduló kórokozó gombák szempontjából elég széles spektrumúnak minősül, ezért akár első választandó szer is lehet. Az egyetlen, gyári szemészeti készítmény az 5%-os natamycint tartalmazó szemcsepp. Egy nemrégiben végzett tanulmány alapján Fusarium keratitisben jobb eredményt értek el Natamycinnel Voriconazollal szemben (38). Általában első választandó szernek ajánlják (4), azonban hazánkban igen nehezen szerezhető be. Az allilaminok közé tartozó terbinafin (45) illetve az echinocandinok közé tartozó caspofungin (20) és mikafungin (30) használatával személyes tapasztalatunk nincsen, hazánkban elsősorban szisztémás adásuk jöhet szóba, azonban az irodalmi hivatkozások alapján sikerrel alkalmazták gomba okozta keratitisekben. Ha a beteg szemészeti állapota sürgős szemsebészeti beavatkozást nem igényel (pl. nincs fenyegető perforatiora utaló jel, nincs endophthalmitis jele), a konzervatív kezelést azonnal meg kell kezdenünk. Ilyen esetben a gomba (és annak rezisztenciája) természetesen még nem ismert, de a kezelés ismeretlen gomba esetén is pontosabb lehet, ha rendelkezésünkre áll a citológiai vagy konfokális mikroszkópos vizsgálat eredménye, ezek birtokában a gomba típusa meghatározható. Az antimikotikus szer adagolásának módja a kezelés megkezdésekor a szemcsepp! Amennyiben a gomba még egyáltalán nem ismert, az első választandó szer saját gyakorlatunkban a 0,15- 0,2%-os Amphotericin-B szemcsepp, mely 24 órán át 30 percenként adandó, még éjjel is (a beteg általános állapotától függően éjjel adhatjuk óránként is), majd újabb 24 órán át óránként. A cornea festődó területe gondosan figyelendő, hámosodás esetén abrasio szükséges a szer megfelelő cornealis penetrációjának érdekében. Az antimikotikus kezelést pupillatágító adásával egészítjük ki, hypopyonnal járó A. táblázat: Antifungális szenek Azolok imidazolok Ketoconazol Miconazol Clotrimazol Econazol Triazolok Első generációs triazolok Fluconazol Itraconazol Második generációs triazolok Voriconazol Posaconazol Poliének Nystatin Amphotericin-B Natamycin (Pimarycin) Allilaminok Terbinafin Echinocandinok Caspofungin Mikafungin 166
