Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
A szaruhártya gombás eredetű gyulladása 3. táblázat: A gombás keratitis differenciál-diagnosztikája a klinikai kép alapján Etiológia Szín Szél, egyéb Infiltráció mélysége, csarnokban a genny elhelyezkedése GOMBÁS Szürkés, esetleg barnás Szélen kis elágazódé nyúlványok, szatellit infiltrációk Lehet csak a mélyben, összefüggő gennyes piákkal az endothelen. Hypopyon ritkábban, sűrű, összeálló Bakteriális Sárgásfehér Sima, elmosódott szél, körülötte ödéma Felszínes vagy innen mélyre terjedő, hypopyon nagyon gyakran Herpeszes Fehér „üveges” □mosódott szél, síroméban erezettség Gyakran mélyre terjedő Acanthamoeba Fehér Gyűrű v. korong alakú Felszínes, innen mélyre terjedhet, perineurális infiltráció Shield fekély Fehéresszürkés Éles szélű Felszínes jutott kórokozók és az ellenük védekező immunrendszer működése következtében a szaruhártya állományában beszűrődés keletkezik. A keletkezett infiltráció gyakran jellegzetes az okozó ágensre. A gombás fertőzés által kiváltott infiltrációt elsősorban a hozzá leginkább hasonlító bakteriális infiltrációtól kell elkülöníteni. Egy indiai felmérésben réslámpás fotót készítettek 40 bakteriális illetve 40 gombás fertőzés következtében kialakult gyulladt szaruhártyáról, és ezt 15 cornea-specialistával értékeltették. A specialisták minden fotóról leírták, hogy szerintük ez inkább bakteriális vagy inkább gombás eredetű. 66%-ban sikerült a helyes diagnózist felállítani csupán a fénykép alapján (12). A bakteriális fertőzéstől való elkülönítéshez figyelembe kell venni az infiltráció színét, szélének formáját, a felszínét, a szatellit infiltrációk jelenlétét. A különböző tanulmányok különböző tünetek jelenlétét értékelik alapvető segítségnek (8, 12, 24, 42, 48). Az infiltráció színe bakteriális fekélyben inkább sárgásnak mondható, gombás fekélyben inkább fehéres-szürkés, néha barnás színű. Míg bakteriális fertőzésnél nagyobb a hajlam a gyorsabb nekrózisra és a fekély gyors mélyülésére, a szaruhártya állományának infiltráció ja a gombás keratitisben inkább szilárdabb állagú, a necrosis és fekélyképződés inkább a késői állapotban alakul ki. Az infiltráció széle bakteriális keratitisben elmosódott, de egyenletes, gombás fertőzésnél kis elágazódó nyúlványok húzódnak belőle kifele. Igen jellemzőnek tekinthető a szatellit infiltrációk jelenléte a gombás fertőzésre, bakteriális infekciónál ez igen ritkán mutatkozik. Ellentétben a gombás infiltrációkkal, bakteriális keratitisben ritkán fordul elő, hogy az infiltráció csak a stroma legmélyére lokalizálódik („hátsó corneatályog”), gyakran úgy, hogy a hátlapra hozzá csatlakozóan gennyes plakk tapad, miközben a felszínesebb stromarétegek tiszták. Ezek a jelek nem különítik el biztosan egymástól a két fajta keratitist, de benyomást adnak, ami alapján a további kivizsgálást lefolytatjuk. Elsősorban kontaktlencse-viselőknél van szükség az acanthamoeba és gombás fertőzés megkülönböztetésére. Az acanthamoeba inkább szabályos kerek, vagy gyűrű alakú infiltrációt okoz, szemben a gombás infiltrációk szabálytalanabb, „térképszerű” alakjával. Fontos tudni, hogy az acanthamoeba is okozhat többfókuszú gyulladást, ami összekeverhető a gombás keratitis szatellit infiltrációival. A perineurális infiltrációk kialakulása az acanthamoeba irányába tereli a gyanút. A gyűrű alakú infiltráció leginkább a pseudomonas és az acanthamoeba keratitis jellegzetességei. Ugyanakkor bármilyen kórokozó, így a gomba által keltett gyulladás körül is kialakulhat immungyűrű, vagyis ahol a kórokozók és a limbusból érkező immunsejtek találkoznak, gyűrű alakú beszűrődés jön létre (8. ábra). Herpeszes stormális keratitisben az infiltráció általában inkább áttetsző, nem olyan tömött, mint a bakteriális vagy gombás keratitisben. Ha nekrotizáló típusú, hajlamos gyorsan perforálódni, míg nemnekrotizáló esetben gyakori az ereződés. CSARNOKREAKCIÚ Bár gombás keratitisben is gyakori a hypopyon-képződés, itt kevésbé jellemző, mint a baktérium okozta fertőzésnél. Míg a bakteriális keratitishez csatlakozó hypopyon jellegzetesen folyékony és vízszintes nívót képez, gombás keratitisben a hypopyon állaga gyakran meglehetősen sűrű, nyúlós, ezért ilyenkor összeáll és kiemelkedő 'piramis' alakot vesz fel. A sűrű fehér váladék gyakran felkenódik a cornea hátlapjára, ott erősen tapadó körülírt plakkot képez. Előrehaladottabb esetben a hypopyon mennyisége megnő, folyékonyabbá válik és itt is vízszintes nívó alakul ki (24, 47). Kezelés Konzervatív kezelés A gombák okozta szaruhártyagyulladások kezelése rendkívül nagy kihívást jelentő, igen nehéz és komplex feladat. A jelentős nehézség részben abból adódik, hogy a gombás keratitises eseteket meglehetősen későn ismerik fel, gyakori, hogy akár többször is váltott, széles spektrumú antibiotikumokkal he165
