Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)
2015-12-01 / 4. szám
Fungal infection of the cornea Rizikófaktorok (2. táblázat] Ha a betegtől azt halljuk, hogy a szemét valamilyen sérülés érte, majd ezt követően gyulladt be a szaruhártya, természetesen elsősorban arra gyanakszunk, hogy valamilyen kórokozó jutott be a szaruhártyába a hámhiányon keresztül. Ha a sérülést növény okozta, a gombás fertőzés mindig gyanúba kerül, de ily módon bekerülhet baktérium, - vagy ha a növény földdel is szennyezett volt, ami természetesen gyakori - akár acanthamoeba is bejuthatott a corneába. Megtörténhet azonban az is, hogy fertőzés nem következett be, maga a hám sérülése okozza a tüneteket, ilyenkor az infiltráció hiánya jellemző. Kontaktlencse-viselők esetén ismét felmerül mind a három fent említett kórokozó: a baktérium, a gomba és az acanthamoeba is. Mindenképpen érdemes rákérdezni a kontaktlencse-viselési és kezelési szokásokra: a kontaktlencse mosása csapvízben vagy uszodalátogatás kontaktlencsében inkább az acanthamoebára tereli a gyanút, és a környezeti tényezőkre: a mezőgazdasági tevékenység a gombás fertőződés esélyét növeli. De keletkezhetnek kontaktlencse-viselők szaruhártyáján steril infiltrációk is, ilyenkor a klinikai kép (szabályos, kerek, halvány felszínes beszűródések, ép hám) és a beteg követése segíthet a diagnózis felállításában. Lefolyás, korábbi orvosi eredmények és kezelés (2. táblázat) Ha a beteg arról számol be, hogy a gyulladásos tünetek hevesek, és néhány óra vagy 1-2 nap alatt váltak azzá, leginkább a bakteriális eredetű szaruhártya-gyulladásra gondolunk. Az elhúzódó kezdet, lassan fokozódó gyulladásos tünetek inkább a gombás vagy acanthamoebás fertőzésre jellemzőek. Ha a lassabb kezdet mellett a fájdalom nagyon erős, kínzó jellegű - elsősorban kontaktlencse-viselőkön -, inkább az acanthamoeba irányában gondolkozunk. Ha nem mi vagyunk az első ellátó orvos, remélhetőleg már történt baktérium-tenyésztés, és valószínű, hogy a betegnél már elindítottak lokális széles spektrumú antibiotikum-kezelést. Ha a baktérium-tenyésztés eredménye negatív, és/vagy a szem állapota nem javult a megfelelően alkalmazott antibiotikus-kezelés ellenére, mindenképpen fel kell, hogy vesse annak lehetőségét, hogy nem bakteriális fertőzéssel állunk szemben! Előző betegségek, társbetegségek [2. táblázat) Ha a távolabbi anamnézisben korábban recidiváló keratitis, kerato-2. táblázat: A gombás keratitis differenciál-diagnosztikája az anamnézis alapján Etiológia Rizikófaktorok Eddigi lefolyás Bakteriumtenyésztés, reagálás antibiotikumra GOMBÁS fertőzés Növényi sérülés, kontaktlencse-viselés, szteroidkezelés Általában hosszabb ideje fennáll Neg. Bakteriális Sérülés, kontaktlencse-viselés, steroidkezelés Rövid ideje áll fenn, gyorsan progrediál Póz. Herpeszes Korábbi epizódok, stressz Recidiváló, lassan halad előre Neg. Acanthamoeba Kontaktlencse-viselés, kontaktlencse érintkezése vízzel Ált. hosszabb ideje fennáll Lassan progrediál Neg. Shield-fekély (vernalis V. atopiás kerato-conjunctivitis] Allergiás anamnézis, viszketés, Lassan alakul ki, súlyos stádiumban lép fel Neg. uveitis vagy ismerten herpeses keratitis szerepel, mindig meg kell fontolni, hogy nem inkább herpeses recidivával állunk-e szemben. Ez egyrészt a keratitis dendritica, másrészt nekrotizáló vagy nem nekrotizáló stromális keratitis klinikai megjelenési formáinál jelenthet nehézséget (lásd később). Szintén fontos olyan krónikus illetve recidiváló szembetegségek felderítése, mint a súlyosabb típusú allergiás conjunctivitisek, így a conjunctivitis vernalis illetve atópiás conjunctivitis. Ezek szaruhártyaszövódményei szintén megtévesztőek lehetnek és felvethetik akár gombás keratitis gyanúját is. Az autoimmun betegségek által okozott szaruhártya-gyulladás szintén jelenthet néha differenciáldiagnosztikai problémát. A szaruhártya réslámpás képe (3. táblázat) 1. Pseudodendritikus keratitis: ha a hámban elágazódó vonal alakú elváltozást látunk, elsőként a herpeszes dendritikus keratitis jut az eszünkbe. Azonban kezdeti stádiumban, amikor csak a hámot fertőzik meg, más kórokozók, így a gomba és az acanthamoeba is létrehozhat hasonló alakú elváltozást. Arra, hogy mégsem herpesszel állunk szemben, elsősorban akkor kell gondolni, ha az anamnézisben nem szerepel korábbi herpeszes fertőzés, illetve a beteg kontaktlencseviselő, vagy növény sértette meg a szemét. Az elváltozás alakja szintén nyomra vezethet: a herpeszes dendritikus fekélynél az „ágacskák” végén kis kerek kiszélesedések („bunkók”) láthatók, míg a többi kórokozó által okozott pseudodendriteknél ez nem található meg. Bár a herpes zoster vírus által okozott pseudodendritikus elváltozás alakja hasonló, ez a kísérő bőrtünetek miatt ritkán okoz differenciáldiagnosztikai problémát. Szintén gyakran elágazódó vonal alakja van a záródó hámhiánynak is, itt elsősorban az anamnézis és az infiltráció hiánya segít az elkülönítésben. 2. Stromális infiltráció: a stromába
