Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)

2015-12-01 / 4. szám

A szaruhártya gombás eredetű gyulladása

"7. ábra: Gombás keratitis. Infiltráció csak a hátsó corneanétegekben, hátlapra plakkszerűen tapadó genny

f

%

rendelkezésre áll, a kontaktlencsét és annak tároló folyadékát is el kell küldeni tenyésztésre. Baktériumtenyésztésre minden fekélynél veszünk mintát. Amennyiben gombás fertőzésre van gyanúnk, a fekély széléről vett mintát vagy egyenesen speciális táptalajra kenjük ki, vagy a mikrobiológussal történt előzetes egyeztetés alapján megfelelő transzportközeget alkalmazunk. Táptalajok: élesztőkivonatos Sabouraud glucose táptalaj (antibiotikum-mentes), chloramphenicollal kiegészített Sabouraud glucose táptalaj (a kontamináns baktériumok visszaszorítására), chloramphenicollal és acti-dionnal kiegészített Sabouraud glucose táptalaj (a kontamináns penészek visszaszorítására). Korábban használatos volt a penicillinnel és streptomicinnel kiegészített táptalaj, ezt azonban az antibiotikumok hőérzékenysége miatt ma már nem használjuk. Országonként egyéb táptalajokat is alkalmaznak, a nemzetközi guideline-ok azonban fenti táptalajokat

javasolják. Pontos a tenyészetek naponkénti ellenőrzése, mivel a korábbi észlelés korábbi kezelést eredményez. Bár eredményt sokszor csak 1-2 hét alatt kapunk, hiszen a gombák lassan tenyésznek ki, nagy előnye, hogy arról is információt nyerünk, hogy a gomba melyik antimycotikus szerekre érzékeny, és melyikekre rezisztens. A laboratórium feladata a tényleges kóroki szereppel bíró gombák és az esetleges kontamináns baktériumok és penészgombák kiszűrése. A tenyésztés során fontos a szobahőn és 37 “Cion történő vizsgálat, hogy a termotoleráns és szelektíven bizonyos hőmérsékleti tartományban növekvő gombákat is izolálni tudjuk.

2. Minden corneafekély esetén, ahol fertózéses eredet tételezhető fel, el kell végezni a kaparék mikroszkópos vizsgálatát. A gombás keratitis gyors diagnosztikájához elengedhetetlen. Különösen fontos ez ún. súlyos gombás keratitis esetén, amiről akkor beszélhetünk, ha az infiltratum átmérője meghaladja a 2,5-3 mm-t, perifériásán helyezkedik el (ilyenkor fennáll a scleralis terjedés lehetősége), már a sclerába terjed, mélysége eléri, vagy meghaladja a stroma 50%-át, 2 mm-nél több a hypopyon, és a kórokozó Pusarium (5). A fekély széléről hokikéssel vagy 18 G-s (serum 1-es) tűvel vett kaparékot tárgylemezre helyezzük, egy másik tárgylemezzel szétkenjük. Festékek: PÁS (perjódsavas Schiff-festés, 1. a ábra) és Gömöri-Grocott-festés.

3. Konfokális cornea mikroszkópia: a konfokális mikroszkóp főleg akkor segít jelentősen, ha az infiltráció a mélyben van, vagy ha intracornealis implantátum mögött alakul ki. Jelentős előnye, hogy azonnali diagnózist ad. A fonalas gombák erősen reflektív vonalakként jelennek meg, amelyek elágazódnak és egymáshoz kapcsolódnak, illetve egymást keresztezik. Van, amikor izolált, jól látható, erősen reflektív kétfelé váló ágszerű képletekként látunk. Az élesztőgombák, mint a Candida albicans 10-40 pm hosszú és 5-10 pm széles pseudohifái is reflektív elágazódó sávokként jelennek meg a konfokális mikroszkópia során (27, 33, 34). Sajnos sok esetben nem láthatók konfokális mikroszkóppal a gombafonalak, illetve nehezen megkülönböztethetők a corneában felszínesen futó idegektől. További hátránya, hogy a műszer csak nagyobb cornea-centrumokban elérhető.

4. Corneabiopszia: ha e fenti vizsgálatok nem vezetnek eredményre és a beteg állapota nem javul, corneabiopsziát veszünk, amelyből szövettani vizsgálat és tenyésztések indíthatók.

5. Keratoplastica során eltávolított corneakorong szövettani vizsgálata: a keratoplastica során eltávolított szaruhártya-korongot minden esetben szövettani vizsgálatra küldjük. Ezzel egyrészt újra igazolhatjuk, hogy a korábbi diagnózisunk helyes volt. Másrészt, ha a gombás beszűrődés csak a cornea leghátsó rétegeit érintette, így sem a felszínes kaparékvétel, sem a corneabiopszia számára nem volt elérhető, objektív módon csak így igazolódhat a klinikai kép alapján kialakult gyanúnk (1. b ábra).

Differenciáldiagnózis

Mivel a gombás keratitis megjelenése igen változatos és nem mindig mondható specifikusnak, számos olyan szaruhártya-betegség van, ami felmerülhet a beteg vizsgálata alapján. Az esetek túlnyomó többségénél természetesen valamilyen kórokozó merül fel, más esetekben azonban szóba jöhet nem infekciós eredetű gyulladás, sőt, akár nem inflammatorikus jellegű etiológiai faktor is. A következőkben próbáljuk azokat a gondolatokat leírni, amik felmerülnek bennünk a beteg meghallgatását, leleteinek elolvasását és réslámpás vizsgálatát követően. Igyekeztünk arra törekedni, hogy gyakorlati segítséget nyújtsunk a valószínű etiológia kiderítéséhez - aminek igazolására természetesen ezek alapján további lépéseket kell tenni.

S. ábra: Gombás keratitis. Immungyűrű az infiltráció körül, piramis alakú hypopyon ;