Szemészet, 2015 (152. évfolyam, 1-4. szám)

2015-03-01 / 1. szám

A keratoconus diagnosztikája és kezelése

lünk. Egyes közlések szerint a cseppentés sűrűsége, a kezelés időtartama lehet rövidebb is és varratszedésre is hamarabb sor kerülhet, mint az átlagos 6 hónap (25).

A mély elülső lamellaris keratoplasztika komplikációi A leggyakoribb intraoperativ komplikáció, ha perforáció, mikroperforáció fordul elő. Ez a sebész tapasztalatán kívül a műtét típusától is függ, legkisebb „big bubble” (5,48%), legnagyobb a manuális technika esetén (26,3%), átlagosan 4-39%ban fordul elő (23). A perforáció a műtét minden lépésénél bekövetkezhet, akár trepanáció, akár a maradék stroma eltávolítása, akár varrás közben is. A komplikáció elhárítása függ a perforáció helyétől, méretétől, valamint attól, hogy a műtét melyik szakaszában következett be.

Lehetőség szerint minden esetben törekedni kell a lamellaris műtét folytatására. Ha korai perforáció történik, és vékony stromális réteg még visszamaradt, ennek a rétegnek a hátrahagyásával az operáció befejezhető (pre-Descemet, pdDALK), amennyiben a csarnok levegővel stabilizálható. Ilyen esetekben azonban a donor-recipiens határon stromális homályok alakulhatnak ki és a látásélesség is hosszabb idő alatt áll helyre. Nagyobb méretű perforáció esetén, amennyiben többszöri levegőinjektálás szükséges, nagyobb endothelialis sejtveszteséggel kell számolni (13). Ha a perforáció nagyobb mértékű, perforáló műtétbe szükséges konvertálni, ennek az aránya általában 14%-os (21).

A nagyobb perforáció, de visszamaradt viszkoelasztikus anyag is felelős lehet a posztoperatív szakban kialakuló dupla (pszeudo) elülső csarnokképződésért (3). Sekélyebb pszeudo csarnok felszívódhat, ezért néhány napig mindenképpen elégséges az obszerváció. Egy-két hét után azonban szükséges a csarnok feltöltése levegővel, vagy táguló gázzal. Az esetleges pupilláris blokk kialakulása miatt mindenképpen szükséges a szemnyomás monitorozása és a szembogár rövidhatású mydriatikumokkal való tágítása (11).

További speciális probléma forrása lehet DALK után a donor és recipines felszínen (interface) kialakuló elváltozások és kezelésük. Ha ez a két felszín nem tapad kellően jól össze, gyűrődések alakulhatnak ki, amelyek nagyrészt átmenetiek és maguktól kisimulnak. Látásromlást csak a centrálisán kialakuló redők okoznak, és ezek már a cornea magasabb rendű aberrációit is befolyásolják (17). Nagyobb probléma a donor és a recipiens közti felszínen kialakuló ereződés, amit rendszerint a laza varratok okoznak. Ilyenkor a varrat meghúzása szükséges, ellenkező esetben az ereződés tovább halad és a transzplantátum elszürkül (11). Ezen a virtuális sebfelszínen kórokozók is megtapadhatnak, legjellemzőbb a Candida-infekció (10).

Immunológiai rejekció DALK után is előfordul, értelemszerűen epithelialis és stromális kilökődés fordul elő, aminek az incidenciája 1-2%. A tünetek és a lefolyás hasonló, mint perforáló keratoplasztika után. A kezelés során azonban a lokális kortikoszeteroid terápia sokszor elegendő (25).

Eredmények DALK-műtét után - PK és DALK összehasonlítása A posztoperatív vízus eredmények hasonlóak, mint a perforáló keratoplasztika után, akár a fent vázolt különböző DALK, akár pdDALK- techmkát alkalmazva, igaz utóbbinál később stabilizálódik az átlagosan 0,8 látásélesség (23).

Hasonló eredményeket mutatnak az evidenciákon alapuló elemzések is (12, 21). A legjobban korrigált látásélesség, refrakció, astigmia, szférikus ekvivalens értékek nem különböztek szignifikánsan PK- és DALK-műtétek eredményeit összehasonlítva. Nem volt egyértelmű különbség a transzplantátum-túlélés tekintetében sem. Ezzel szemben az endothelialis sejtszám DALK után már 6 hónappal stabilizálódott és minden vizsgált idő■; 13 ;

pontban nagyobb volt, mint perforáló műtét után. Ezt követően évi

1-2%-os sejtveszteséggel számolhatunk. Szintén a DALK mellett szól, hogy kisebb számban fordult elő kilökődési reakció, endothelialis rejekcióval pedig nem is kell számolnunk.

Újdonság a műtéti palettán a femtoszekundum lézerek megjelenése, segítségével mind a perforáló, mind a lamellaris műtét elvégezhető. Elsősorban a gomba alakú transzplantátumok adnak jó eredményt mély lamellaris átültetések esetén (14).

Intracornealis gyűrű (ICR)

A műtét célja különböző implantátumokkal a cornea törőerejének csökkentése, felszínének laposabbá tétele. Két legelterjedtebb formája az Intacs (Addition Technologies, Sunnyvale, CA, USA) és a Ferraragyűrű (Mediphacos, Belő Horizonte, Brazília). Akril polimerből és polimetil-metaknlátból épülnek fel, többféle vastagsággal, rádiusszal, angulációval készülnek (12. ábra). Kezdetben a myopia csökkentésére használták őket, keratoconusban fő indikációjuk a kontaktlencse-intolerancia és közepes fokú ectasia. Kizáró tényező a cornea hegesedése és a 450 prn alatti corneavastagság. A betegség progressziója esetén alkalmazásuk kétséges, de CXL-műtéttel kombinálva elvégezhető. A műtétet topográf/tomográf felvételek nomogramjai alapján tervezzük,

12. ábra: Intracornealis gyűrű szegmensek [Ferrara], 8 hónappal a műtét után